子宮內膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術后不同治療方法對妊娠率的影響

許希中

（江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 214062）

子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，發(fā)病率高達10%～15%，近幾年有逐漸升高的趨勢。研究表明，子宮內膜異位癥與不孕有密切的關系［1］。有報道顯示［2］，有30%～40%的子宮內膜異位癥患者出現(xiàn)不孕，而不孕婦女中患有子宮內膜異位癥的比例高達20%～50%。目前，腹腔鏡手術已成為診斷和治療子宮內膜異位癥的主要方法，但仍不能完全解決患者不孕的難題［3］。本文旨在探討子宮內膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術后不同治療方法對妊娠率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月至2010年12月收治的因不孕入院的患者182例，所有患者行腹腔鏡手術確診為子宮內膜異位癥，年齡25～40歲，平均（28.2±4.4）歲，不孕時間2～5年，平均（3.4±1.8）年。所有患者均有生育要求，且無肝腎功能異常，無激素治療史。并排除盆腔手術史患者；陰道子宮畸形患者；經(jīng)手術治療后，雙側輸卵管不通患者；男性不育患者等。術后根據(jù)患者意愿分為3組：A組（n＝68），術后月經(jīng)來潮第1天開始口服孕三烯酮2.5mg，1周2次，療程3個月；B組（n＝54）給予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，4周1次，用藥第2個月開始口服倍美力0.625mg／d，甲羥孕酮4mg／d，療程3個月；對照組（n＝60）給予期待治療，隨訪2年觀察3組妊娠情況。3組患者平均年齡、不孕時間和r－AFS分期比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在月經(jīng)干凈后3～7d于全身麻醉下行腹腔鏡手術，術中探明病灶類型，并按照美國生育協(xié)會子宮內膜異位癥分期標準（r－AFS）進行分期，根據(jù)患者情況選擇手術方式：（1）盆腔粘連分離，基本恢復盆腔解剖結構；（2）卵巢巧克力囊腫剝除術；（3）對于腹膜、卵巢、韌帶等處病灶，給予電凝破壞；（4）對于輸卵管粘連、扭曲患者給予輸卵管整形再通術，恢復正常形態(tài)；（5）雙側輸卵管行亞甲藍通液，觀察輸卵管通暢情況；（6）吸出腹腔液，生理鹽水灌洗盆腔［4］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者2年內妊娠情況 A、B組術后1、2年內妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B組術后1、2年內妊娠率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。r－AFSⅠ～Ⅱ期患者術后2年內妊娠率明顯高于r－AFSⅢ～Ⅳ期患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。B組r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者術后2年內妊娠率為40.7%，明顯高于對照組（15.6%）和 A組（21.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者2年內妊娠情況比較［n（%）］

表2 不同r－AFS分期患者術后妊娠情況比較［n（%）］

2.2 不良反應 A組出現(xiàn)8例輕度氨基轉移酶升高，給予保肝藥治療好轉，4例出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀，4例體質量增加。B組均出現(xiàn)不同程度絕經(jīng)期癥狀，于治療3～4個月給予反相添加療法癥狀緩解。

3 討 論

子宮內膜異位癥與不孕有著密切的關系，有報道顯示，有30%～40%的子宮內膜異位癥患者出現(xiàn)不孕，而不孕婦女中患有子宮內膜異位癥的比例高達20%～50%。子宮內膜異位癥引起不孕的原因較為復雜，可能與以下因素有關：（1）子宮內膜異位癥引起患者盆腔廣泛粘連，影響精子輸送和輸卵管傘拾卵功能［5］；（2）輸卵管阻塞影響卵子排出及受精率輸送；（3）內分泌功能異常影響卵巢功能；（4）炎癥引起患者免疫功能失調，影響精子在子宮內成活率［6］。

由于子宮內膜異位癥較為復雜，目前根據(jù)患者病情選擇個體化治療，而腹腔鏡手術是子宮內異位癥的首選治療方法，通過腹腔鏡手術可以明確診斷，有效切除病灶，且盡可能地減少術中對患者的損傷。根據(jù)患者的情況可以選擇性的保留患者生育功能、保留卵巢功能或根治手術［7］。由于子宮內膜異位癥患者大多數(shù)為育齡婦女，有生育要求，因此通過手術有效切除病灶，同時保留生育功能，并給予綜合治療促使患者盡早懷孕是治療的主要目的［8］。

本研究182例患者均有生育要求，所有患者均行腹腔鏡手術，術中探明病灶類型，并按照r－AFS進行分期，根據(jù)患者情況選擇了有效的手術方式。術后根據(jù)患者的意愿分別給予口服孕三烯酮治療、皮下注射亮丙瑞林治療和期待治療。從結果來看A、B組術后1、2年內妊娠率明顯高于對照組（P＜0.05），A、B組后1、2年內妊娠率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結果表明子宮內膜異位癥患者僅通過手術切除病灶后采取期待受孕效果不盡如人意。而腹腔鏡術后采取藥物治療則有利于患者盡早懷孕。孕三烯酮為孕激素類藥物［9］，可以降低患者體內雌激素水平，對于雌激素依賴的內膜癥有一定療效，兩者作用環(huán)節(jié)不同，同時應用具有協(xié)同效應，效果較好。而亮丙瑞林是GnRHa的一種，可以通過下調垂體功能，降低患者體內雌激素水平從而達到治療子宮內膜異位癥的作用［10－11］。國外有研究表明，手術聯(lián)合GnRHa可以降低子宮內膜異位癥復發(fā)，提高妊娠率，是治療子宮內膜異位癥的一種有效方法，本研究結果證實了這一觀點。

本研究結果顯示，子宮內膜異位癥患者術后妊娠情況與r－AFS分期有密切的關系。r－AFS分期越高，術后妊娠率越低。表明r－AFS分期是影響患者術后妊娠率的直接因素。這可能由于Ⅰ～Ⅱ期患者盆腔結構改變較小，病變較輕，輸卵管和卵巢功能影響較小，手術后恢復子宮和附件的結構后即可獲得較高的妊娠率［12］。而Ⅲ～Ⅳ期患者病變較重，手術難度較大，同時可能存在影響受孕的其他復雜因素，故手術后妊娠率較低。

本研究結果還顯示，B組r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者術后2年內妊娠率為40.7%，明顯高于對照組（15.6%）和A組（21.2%），這表明對于病變較重的患者應用皮下注射亮丙瑞林3.750mg，4周1次，用藥第2個月開始口服倍美力0.625mg／d，甲羥孕酮4.0mg／d，3個月效果較好，而GnRHa是治療子宮內膜異位癥的有效藥物。但該藥物可以引起絕經(jīng)癥狀，需要通過反向添加完成療程，患者不適程度多于孕三烯酮，且藥物價格較為昂貴。而孕三烯酮價格低廉、不良反應較小，同樣能達到治療效果，更適合基層醫(yī)院應用。

綜上所述，子宮內膜異位癥分期是影響患者腹腔鏡手術治療后妊娠率的主要因素，期別越高，妊娠率越低。腹腔鏡聯(lián)合亮丙瑞林治療r－AFSⅢ～Ⅳ期子宮內膜異位癥伴不孕效果較好。

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