下頸椎椎板螺釘固定可行性解剖學(xué)研究＊

張 偉，付曉玲，吳 凱，陳偉高，吳 慶△

（1.新余鋼鐵醫(yī)院骨科，江西新余338000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌330006）

下頸椎創(chuàng)傷、退變、畸形、腫瘤、炎癥等影響下頸椎的穩(wěn)定性，頸椎不穩(wěn)的結(jié)構(gòu)重建需要手術(shù)固定融合。臨床上最為常用的方法是：椎弓根螺釘固定、側(cè)塊螺釘固定、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定等。經(jīng)椎板螺釘固定術(shù)是一種新近出現(xiàn)的頸椎后路內(nèi)固定方式［1］。這種技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)便而安全，該技術(shù)與椎弓根釘內(nèi)固定相比，具有操作簡(jiǎn)單、血管損傷概率小等優(yōu)點(diǎn)，并已被證實(shí)可以有效應(yīng)用于樞椎和高位胸椎固定［2－3］。在下頸椎，情況就復(fù)雜得多，對(duì)這一部位，研究證實(shí)了兒童患者可以使用經(jīng)椎板螺釘［4］，但是尚無研究表明年齡與椎板螺釘可行性的相關(guān)性。Alvin等［5］認(rèn)為，經(jīng)椎板螺釘技術(shù)在下頸椎也有相當(dāng)?shù)挠梦渲?。本研究?duì)C3～C7椎板螺釘固定技術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)量，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選取南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供的9具甲醛溶液固定濕潤(rùn)成人下頸椎標(biāo)本（C3～C7），切除椎旁肌肉及所有韌帶、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)囊，所有標(biāo)本均經(jīng)肉眼，X線片檢查，排除畸形、骨質(zhì)疏松等病理異常。其中男6例，女3例，年齡38～63歲，平均51.9歲，平均身高165.6cm。

1.2 測(cè)量器具與測(cè)量指標(biāo) （1）測(cè)量器具：采用國(guó)產(chǎn)游標(biāo)卡尺（杭宇牌，精確度0.02mm）測(cè)量下頸椎的線性解剖指標(biāo)，用量角器（精確度0.1）測(cè)量椎板棘突角度。（2）測(cè)量?jī)?nèi)容（圖1）。椎板長(zhǎng)度（L1）：從同側(cè)椎板與棘突交界點(diǎn)至同側(cè)椎板與下關(guān)節(jié)突交界點(diǎn)的距離；椎板長(zhǎng)度（L2）：從對(duì)側(cè)椎板與棘突交界點(diǎn)至同側(cè)椎板與下關(guān)節(jié)突交界點(diǎn)的距離；椎板厚度（T）：測(cè)量椎板中部最窄處的厚度；椎板的高度（H）：測(cè)量雙側(cè)椎板中點(diǎn)頭、尾側(cè)邊緣的距離；椎板長(zhǎng)軸與矢狀面的夾角（A）；記錄所有實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)左右兩側(cè)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

9具甲醛溶液固定濕潤(rùn)成人下頸椎標(biāo)本中，成年男性C3～C7椎板除A以外的T、H、L1、L2較成年女性大，不同性別間的T、H、L1、L2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同性別椎板左、右側(cè)之間存在變異及不對(duì)稱性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有C3～C7平均T各為4.70、3.87、3.30、3.84、5.16mm，所測(cè)T大于4.00mm占54.4%，C3T大于4.00 mm占77.8%，C4T大于4.00mm占61.1%，C6T大于4.00 mm占33.3%，C7T大于4.00mm占88.9%，見表1。

圖1 測(cè)量?jī)?nèi)容

表1 各椎體測(cè)量指標(biāo)均數(shù)

3 討 論

下頸椎固定比較常用的有幾個(gè)方法，包括側(cè)塊螺釘固定和椎弓根螺釘固定和各種鋼纜技術(shù)。臨床上較常用的技術(shù)通常是側(cè)塊螺釘固定及椎弓根螺釘固定。然而，椎弓根螺釘帶來相當(dāng)大的神經(jīng)和血管并發(fā)癥［6－8］。近年來，椎板螺釘固定技術(shù)主要應(yīng)用于C2及上胸椎并得到廣泛應(yīng)用，新的固定技術(shù)，特別是涉及脊髓的問題需要廣泛的可行性和安全性評(píng)估才可以被接受為標(biāo)準(zhǔn)的做法，Wright［1］的經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有可靠的力學(xué)固定強(qiáng)度，最近成為受歡迎的一種頸椎后路固定技術(shù)之一，該技術(shù)適用人群相對(duì)廣泛，解剖限制較少，但有螺釘進(jìn)入椎管內(nèi)的潛在危險(xiǎn)，特別適用于解剖異?；颊?，在其他的固定模式失敗時(shí)作為替代固定技術(shù)或作為主要固定技術(shù)。其主要優(yōu)點(diǎn)是后路頸椎融合術(shù)無損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)，在螺釘置入過程中，椎板結(jié)構(gòu)均暴在術(shù)野中，可在直視下置入螺釘，不需要術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)輔助等；然而，這項(xiàng)技術(shù)缺點(diǎn)包括螺釘可能突破椎板的腹側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入椎管侵犯頸髓，多軸螺釘頭的位置導(dǎo)致在骨移植和安置硬件較困難易造成椎板損傷。

韓國(guó)Hong等［9］對(duì)于11位患者行下頸椎椎板固定，6枚固定于C7，6枚固定于C6，7枚固定于C5，7枚固定于C4，7枚固定于C3，1枚固定于T1，證實(shí)椎板螺釘固定于下頸椎可行。Wang［10］也在成人下頸椎固定中使用了經(jīng)椎板螺釘固定。Jang等［11］對(duì)13例創(chuàng)傷及退行疾病患者進(jìn)行了經(jīng)C7椎板螺釘固定，手術(shù)期間沒有螺釘進(jìn)入椎管，沒有神經(jīng)血管損傷；臨床和影像學(xué)平均隨訪時(shí)間約19個(gè)月，在這段時(shí)間里，沒有螺釘退釘及螺桿斷裂等。他們的結(jié)論是，椎板固定是一種簡(jiǎn)單的技術(shù)，不受血管位置結(jié)構(gòu)影響，并提供高穩(wěn)定的下頸椎。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過放射學(xué)研究為脊柱內(nèi)固定技術(shù)提供詳細(xì)的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，但是影像學(xué)數(shù)據(jù)也存在一定局限性［12－13］。不同的解剖和病理解剖學(xué)變異，可以限制獲得足夠的固定或固定點(diǎn)的頸椎。本研究通過解剖學(xué)分析為下頸椎椎板螺釘固定提供詳細(xì)的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，這些研究將是理想的，因?yàn)樗麄儗⑻峁└玫慕馄士尚行院桶踩栽u(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，成年男性C3～C7椎板除A以外T、H、L1、L2較成年女性大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同性別椎板左、右側(cè)之間存在變異及不對(duì)稱性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在所有標(biāo)本中C5的椎板厚度最小，以大于4.00mm為標(biāo)準(zhǔn)，無1例可行經(jīng)椎板螺釘固定，與Xu等［14］對(duì)37具成人尸體C2～C7椎體椎板的T、H進(jìn)行解剖學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)，C5椎板厚度是C2～C7中最低一致。值得注意的是，C7椎板T＞4.00mm為88.9%，而C3和C4在一個(gè)較低的利率（C3：77.8%，C4：61.1%）；曹進(jìn)等［15］對(duì)22具成人經(jīng) C7骨標(biāo)本進(jìn)行分析，得出C7后路椎板螺釘固定是可行的，適用于多數(shù)患者（73.0%），稍低于本研究得出的數(shù)據(jù)。

綜上所述，下頸椎椎板螺釘固定技術(shù)是一個(gè)安全的和有效的技術(shù)。下頸椎交叉椎板螺釘在解剖學(xué)上是可行的，能夠在直視下操作，可準(zhǔn)確估計(jì)釘?shù)赖拈L(zhǎng)度以及進(jìn)釘角度，大部分成人C3、C4、C7可以進(jìn)行經(jīng)椎板螺釘固定，可用于解剖異常患者，在其他的固定模式失敗時(shí)作為替代固定技術(shù)或作為主要固定方式，本次測(cè)量結(jié)果可為臨床應(yīng)用提供參考。

［1］Wright NM.Posterior C2fixation using bilateral，crossing C2laminar screws：case series and technical note［J］.J Spinal Disord，2004，17（2）：158－162.

［2］Patel AJ，Cherian J，F(xiàn)ulkerson DH，et al.Computed tomography morphometric analysis for translaminar screw fixation in the upper thoracic spine of the pediatric population［J］.J Neurosurg Pediatr，2011，7（4）：383－388.

［3］Ma XY，Yin QS，Wu ZH，et al.C2anatomy and dimensions relative to translaminar screw placement in an Asian population［J］.Spine，2010，35（6）：704－708.

［4］Joshua J，Chern MD.Computed tomography morphometric analysis for axial and subaxial translaminar screw placement in the pediatric cervical spine［J］.J Neurosurg Pdeiatr，2009，3（2）：121－128.

［5］Alvin MD，Abdullah KG，Steinmetz MP，et al.Translaminar Screw fixation in the subaxial cervical spine：Quantitative laminar analysis and feasibility of unilateral and bilateral translaminar virtual screw placement［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（12）：E745－751.

［6］Mueller CA，Roesseler L，Podlogar M，et al.Accuracy and complications of transpedicular C2screw placement without the use of spinal navigation［J］.Eur Spine J，2010，19（5）：809－814.

［7］Neo M，Sakamoto T，F(xiàn)ujibayashi S，et al.The clinical risk of vertebral artery injury from cervical pedicle screws inserted in degenerative vertebrae［J］.Spine，2005，30（24）：2800－2805.

［8］Yoshida M，Neo M，F(xiàn)ujibayashi S，et al.Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2－pedicle screw and atlantoaxial transarticular screw［J］.Spine，2006，31（15）：E513－517.

［9］Hong JT，Sung JH，Son BC，et al.Significance of laminar screw fixation in the subaxial cervical spine［J］.Spine，2008，33（16）：1739－1743.

［10］Wang MY.Cervical crossing laminar screws：early clinical results and complications［J］.Neurosurgery，2007，61（5 Suppl 2）：311－316.

［11］Jang SH，Hong JT，Kim IS，et al.C7posterior fixation using intralaminar screws：early clinical and radiographic outcome［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48（2）：129－133.

［12］Abuzayed B，Tutunculer B，Kucukyuruk B，et al.Anatomic basis of anterior and posterior instrumentation of the spine：morphometric study［J］.Surg Radiol Anat，2010，32（1）：75－85.

［13］Chen Y，Zeng J，Guan J，et al.Reformatted computed tomographic evaluation of the thoracic pedicle in a Chinese population for the surgical application of transpedicular screw placement［J］.Surg Radiol Anat，2010，32（5）：463－468.

［14］Xu R，Burqar A，Ebraheim NA，et al.The quantitative anatomy of the laminas of the spine［J］.Spine，1999，24（2）：107－113.

［15］曹進(jìn)，徐榮明，仲肇平，等.C7后路椎板螺釘固定解剖學(xué)可行性研究［J］.中國(guó)骨傷，2010，23（4）：282－285.