1 171例舌癌的治療與預(yù)后分析

何升騰，焦曉輝△，劉歐勝，唐瞻貴

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，哈爾濱150001；2.中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，長(zhǎng)沙410008）

舌癌是口腔頜面部中最常見的口腔癌之一，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，臨床常采用以手術(shù)為主的綜合序列治療。本文通過隨訪中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院的1 171例舌癌病例，分析臨床資料，探討舌癌的治療方法及其影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2007年于中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院住院的1 171例舌癌患者，其中，男673例，女498例，男女比例1.35∶1.00，年齡25～83歲，平均53.4歲。好發(fā)年齡：41～70歲組（897例76.6%），≤40歲組178例，＞40歲組993例。發(fā)病時(shí)間從2個(gè)月到3年，平均1.2年。舌癌好發(fā)于舌體部1 013例（86.5%），其中又以舌緣（524例，51.7%）最多見。舌根部為158例（13.5%），舌腹416例（41.1%），舌背73例（7.2%）。臨床生長(zhǎng)方式以潰瘍型609例為多，其次是外生型381例，浸潤(rùn)型181例。臨床分期：根據(jù)2002年UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期19.6%（230／1 171），Ⅱ期26.0%（305／1 171），Ⅲ期42.9%（502／1 171），Ⅳ期11.4%（134／1 171）。病理分級(jí)：根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分級(jí)，以中分化最多見（491例，41.9%），低分化次之（451例，38.5%），高分化最少（229例，19.6%）。

1.2 方法 1 171例患者采用了單純手術(shù)或包含手術(shù)在內(nèi)的放療或綜合治療方式（手術(shù)加手術(shù)前后的放、化療），其中單純手術(shù)272例，手術(shù)加放療393例，綜合治療506例。手術(shù)方式包括單純?cè)l(fā)灶切除術(shù)和頸淋巴清掃術(shù)，下頜骨切除與否及舌切除后的缺損修復(fù)視情況決定。調(diào)查顯示，單純?cè)l(fā)灶切除569例（48.6%），原發(fā)灶加下頜骨部分切除602例（51.4%）。皮瓣修復(fù)者875例（74.7%）?！?／3舌切除不修復(fù)279例（80.8%），同期皮瓣修復(fù)115例（29.2%），其中91.3%（105／115）采用前臂皮瓣修復(fù)。1／2舌切除者中，97.1%（567／584）的病例行皮瓣修復(fù)，其中前臂皮瓣修復(fù)占79.0%（445／567），其他皮瓣修復(fù)占21.0%（118／567）。≥2／3舌切除者193例（16.5%）全部行即刻皮瓣修復(fù)，以胸大肌瓣修復(fù)117例（60.6%）最多，其次是前臂皮瓣61例。對(duì)頸淋巴結(jié)陰性者行選擇性頸清掃術(shù)，對(duì)頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者則行根治性頸清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher Exact text分析各因素與生存率的關(guān)系，多因素分析采用Cox回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療術(shù)后的生存率 1 171例舌癌患者總體3、5年的生存率分別為71.8%（841／1 171）、62.3%（730／1 171）。經(jīng)5年隨訪，441例發(fā)生死亡，其中死于局部復(fù)發(fā)253例，死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移138例，死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移31例，死于其他疾病19例。

2.2 影響預(yù)后的相關(guān)單因素分析

2.2.1 性別、年齡與生存率 男性3年、5年生存率分別為72.5%、62.6%，略高于女性的70.9%、62.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。≤40歲組和＞40歲組患者的3年、5年生存率分別為73.6%、61.8%和71.5%、62.4%，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響舌癌預(yù)后的單因素分析

2.2.2 舌癌發(fā)生部位與生存率 舌癌發(fā)生部位，見表2。158例舌根癌患者的3年生存率、5年生存率分別為50.6%、37.4%，1 013例舌體癌患者的3年生存率、5年生存率分別為71.8%、62.3%。兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 臨床TNM分期與生存率 TNM分期低者的3、5年生存率顯著高于TNM分期高者，見表3。

2.2.4 病理分級(jí)與生存率 腫瘤分化程度高的患者生存率明顯高于分化程度低者，見表1。

2.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率 526例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)44.9%，其3、5年生存率分別為45.4%、29.8%；645例淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者3、5年生存率分別為93.3%、88.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3、5年生存率顯著低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者（P＜0.05），見表1。

2.2.6 手術(shù)切緣與生存率 手術(shù)切緣陽(yáng)性者417例，術(shù)后3、5年生存率分別為34.3%、21.3%，手術(shù)切緣陰性者754例，術(shù)后的3、5年的生存率分別為92.6%、85.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2.7 治療方式與生存率 單純手術(shù)患者272例，其3、5年的生存率分別為94.9%、90.4%，綜合治療患者899例，其3、5年的生存率分別為64.8%、53.8%。單純手術(shù)患者的生存率顯著高于綜合手術(shù)，但是由于單純手術(shù)患者一般為臨床分期Ⅰ及Ⅱ期者，并不能說明該治療方式優(yōu)于綜合治療。

2.2.8 下頜骨切除與否與生存率 保留下頜骨的患者3、5年的生存率分別為74.0%、63.8%，行下頜骨切除術(shù)的患者其3、5年生存率分別是69.8%、61.0%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.9 缺損修復(fù)與生存率 875例同期行皮瓣修復(fù)，其3、5年生存率分別為78.1%、68.5%。296例未行皮瓣修復(fù)者，其3、5年生存率分別為53.4%、44.3%。未行皮瓣修復(fù)術(shù)的多為Ⅰ、Ⅱ期患者，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不能肯定兩者的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 舌癌發(fā)生部位與生存率的關(guān)系［n（%）］

表3 臨床TNM分期與生存率的關(guān)系

表4 影響舌癌預(yù)后的多因素分析

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 在對(duì)舌癌的預(yù)后有顯著影響的因素如癌變部位、臨床分期、細(xì)胞分化程度、切緣狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等再行Cox回歸多因素分析，結(jié)果顯示：切緣狀況與臨床分期是影響舌癌預(yù)后的獨(dú)立因素，見表4。

3 討 論

3.1 舌癌的治療方式 舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，目前以手術(shù)為主的綜合治療仍為最有效的治療方式［1－2］。對(duì)于早期病例，單純手術(shù)可取得良好效果，本研究中該組3年及5年生存率達(dá)94.9%、90.4%。而對(duì)于中晚期的患者，選擇什么樣手術(shù)方式較為復(fù)雜，切除范圍太小則局部復(fù)發(fā)率較高，反之如切除范圍太大，勢(shì)必影響患者治療后的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量［3］。目前，采用同期皮瓣修復(fù)技術(shù)即可確保手術(shù)的安全，又可良好地恢復(fù)舌體的外形、咀嚼及語(yǔ)言功能，提高了舌癌患者的生存質(zhì)量。本研究中，97.1%的1／2舌切除者給予了皮瓣修復(fù)，多采用前臂皮瓣修復(fù)；舌體缺損大于或等于2／3及以上者，全部行皮瓣修復(fù)，以胸大肌肌皮瓣最多。

3.2 舌癌預(yù)后的相關(guān)因素分析 舌癌患者多數(shù)死于局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此局部控制率對(duì)舌癌的預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)舌癌預(yù)后的單因素分析中，舌癌患者的生存率與性別和年齡無(wú)關(guān)，與以往很多研究結(jié)果一致［4－5］。但也有學(xué)者認(rèn)為，舌癌患者，尤其是中晚期的舌癌患者，年齡大的患者生存率遠(yuǎn)低于年齡小的患者［6］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌灶的位置越靠后，生存率越低，預(yù)后越差［7］。本組病例中舌根癌的生存率明顯低于舌體癌，這可能與舌根部癌變發(fā)病部位隱蔽，不易察覺，病程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。本研究顯示，舌癌患者的臨床分期愈高，其生存率愈低；同時(shí)，癌細(xì)胞分化程度愈高，其術(shù)后的生存率愈好，很多學(xué)者的研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)［8－10］。這提示對(duì)于舌癌早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的重要性。

舌癌的治療以手術(shù)為主，其生存率與腫瘤的切除徹底密切相關(guān)，因此保證手術(shù)切緣的安全性尤為重要。有研究表明，當(dāng)切除邊界距離腫瘤邊界小于1cm時(shí)，舌癌的生存率明顯降低［11］，因此大多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)切除范圍應(yīng)為腫瘤邊界外1 cm以上［12］。在本資料中，手術(shù)切緣陰性者，其術(shù)后3年及5年的生存率顯著高于手術(shù)切緣陽(yáng)性者。一般而言，舌癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后差［13］。本研究亦顯示，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌患者的生存率較未轉(zhuǎn)移者低，因此對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是必需的，但是對(duì)于的頸部N0病例，是否行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在爭(zhēng)議［4］。邱蔚六［14］認(rèn)為選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于N0的病例，治療性頸淋巴清掃術(shù)適用于臨床N1～N3病例。

對(duì)舌癌預(yù)后的多因素分析顯示，切緣狀況與臨床分期是影響舌癌預(yù)后的獨(dú)立因素，多數(shù)學(xué)者亦有相似的報(bào)道［3，8，11－12］。

綜上所述，舌癌患者的生存率與發(fā)病部位、臨床分期、病理分級(jí)、手術(shù)切緣狀況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、保證安全的手術(shù)邊界、必要時(shí)行頸淋巴清掃術(shù)是舌癌治療的關(guān)鍵所在，可有效提高遠(yuǎn)期生存率，同期應(yīng)用皮瓣整復(fù)技術(shù)，有利于患者生存質(zhì)量的提高。

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