超聲消融子宮腺肌瘤后患者妊娠情況分析

羅 爽，何 敏，張 煉，何 佳△

（1.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科629000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心400010）

子宮腺肌瘤是因子宮內(nèi)膜或間質(zhì)存在子宮肌層，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫或局灶病變，后者稱為子宮腺肌瘤是子宮腺肌病的一種特殊類型。子宮腺肌瘤病好發(fā)于30～50歲的婦女，發(fā)病率8.8%～31.0%，多見(jiàn)于育齡期，其主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕［1］。藥物治療僅可暫時(shí)性控制癥狀，對(duì)有保留子宮意愿或有生育需求患者，子宮切除難以接受［2－4］。因此，探索新的治療手段，滿足有生育需求的子宮腺肌瘤患者的治療要求具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2013年7月，在遂寧市中心醫(yī)院行高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療有生育要求的子宮腺肌瘤患者38例?；颊叩耐唇?jīng)評(píng)估采用口述評(píng)分系統(tǒng)（VRS）法：0分，無(wú)痛經(jīng)；1分，因痛經(jīng)而喪失一定的工作效率；2分，因痛經(jīng)而需要部分時(shí)間臥床并喪失工作效率；3分，因痛經(jīng)需要臥床1d以上，沒(méi)有工作能力。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療設(shè)備及術(shù)前準(zhǔn)備 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。治療前3d行番瀉葉及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉。術(shù)前常規(guī)備皮、脫脂、脫氣、導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿。

1.2.2 治療 患者取俯臥位，予枸櫞酸芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。治療前通過(guò)機(jī)載超聲系統(tǒng)進(jìn)行肌瘤靶區(qū)定位，以點(diǎn)輻照方式治療，輻照功率400W，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整輻照節(jié)奏。當(dāng)治療區(qū)出現(xiàn)滿意團(tuán)塊狀灰度變化或治療區(qū)域出現(xiàn)整體灰度變化，彩超監(jiān)測(cè)病灶內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)時(shí)結(jié)束治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者月經(jīng)情況、痛經(jīng)程度、病灶體積變化分析治療后3個(gè)月患者經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)評(píng)分、腺肌瘤體積均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；8例貧血患者血常規(guī)提示均恢復(fù)正常。

2.2 術(shù)后妊娠及分娩情況 38例患者治療后15例成功自然受孕，平均受孕率為39.5%，受孕時(shí)間6～24個(gè)月。其中已分娩7例，剖宮產(chǎn)3例，陰道分娩者4例。妊娠期及分娩中無(wú)先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生，剖宮產(chǎn)術(shù)中患者子宮無(wú)明顯異常，分娩的7例患者產(chǎn)后胎盤自行剝離，子宮收縮可，分娩后42d復(fù)查彩超未見(jiàn)明顯異常。7名新生兒均為足月健康體質(zhì)量?jī)骸?/p>

2.3 妊娠患者的月經(jīng)、痛經(jīng)程度、腺肌瘤病灶變化分析 治療后3個(gè)月15例妊娠患者腺肌瘤體積（21.2±12.5）cm3，與未妊娠患者（33.2±14.8）cm3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；15例妊娠患者痛經(jīng)程度評(píng)分為（0.6±0.3）分，與未妊娠患者治療后痛經(jīng)評(píng)分［（1.3±0.7）分］比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。15例妊娠者治療后經(jīng)期、經(jīng)量均恢復(fù)正常，治療3個(gè)月后15例患者血常規(guī)均恢復(fù)正常。提示子宮腺肌瘤患者經(jīng)HIFU治療后成功妊娠與腺肌瘤體積縮小、痛經(jīng)程度減輕及月經(jīng)的恢復(fù)密切相關(guān)。

2.4 治療后妊娠與年齡的關(guān)系 38例有生育要求的子宮腺肌瘤患者，14例年齡20～30歲，16例30～40歲，8例在40歲以上；15例治療后妊娠患者平均（30.1±4.8）歲，其中10例20～30歲，4例30～35歲，1例37歲，40歲以上未有妊娠者。結(jié)果提示子宮腺肌瘤患者接受HIFU治療后，其妊娠率與年齡緊密相關(guān)，隨著年齡的增加，生育能力降低。

表2 患者治療前后月經(jīng)、痛經(jīng)程度、病灶體積比較分析s）

表2 患者治療前后月經(jīng)、痛經(jīng)程度、病灶體積比較分析s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

項(xiàng)目 治療前 治療后經(jīng)期（d） 7.90±1.32 6.50±0.40＊經(jīng)量（%） 100.00±0.00 56.00±17.00＊痛經(jīng)（分） 2.20±0.80 0.90±0.30＊病灶大小（cm3） 50.40±18.20 31.00±14.90＊

3 討 論

子宮腺肌瘤與不孕的關(guān)系，目前尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為子宮腺肌病與不孕無(wú)明確關(guān)系，因?yàn)槠渲饕l(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦；但部分學(xué)者通過(guò)對(duì)不孕的子宮腺肌瘤患者進(jìn)行手術(shù)或者藥物治療后，部分患者成功妊娠，推測(cè)可能與術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)、宮腔形態(tài)的恢復(fù)密切相關(guān)［5］。目前，子宮腺肌瘤進(jìn)行手術(shù)切除的占10%～33%，但手術(shù)有效率僅50%，且手術(shù)僅適合于邊界清楚的子宮腺肌瘤患者［6－7］；保守治療日益受到有保留子宮意愿或有生育需求患者的青睞，但是藥物保守治療對(duì)病灶僅有暫時(shí)抑制作用，且有效率不高［4，8－10］。

HIFU是一種新的非侵入性治療技術(shù)，前期研究發(fā)現(xiàn)，聚焦超聲束直接作用于靶組織，造成病灶組織的凝固性壞死，阻止生長(zhǎng)甚至使其縮小或消失，減輕或緩解病灶引起的癥狀或體征，而不損害覆蓋和相鄰的組織，在保留子宮的同時(shí)，達(dá)到治療的目的［11］。本研究結(jié)果顯示，38例患者接受 HIFU治療后，腺肌瘤體積比治療前明顯縮?。≒＜0.05）；在成功妊娠的15例患者中，腺肌瘤體積較未妊娠者明顯縮小（P＜0.05）。治療后3個(gè)月，38例患者的痛經(jīng)程度均較前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），其中妊娠者痛經(jīng)程度明顯好于未妊娠者（P＜0.05）。此外，治療后所有經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量或貧血癥狀均較治療前好轉(zhuǎn)。根據(jù)以上結(jié)果，筆者推測(cè)接受HIFU治療的子宮腺肌瘤患者其妊娠與腺肌瘤體積縮小、痛經(jīng)緩解及月經(jīng)的恢復(fù)密切相關(guān)，因子宮病灶明顯縮小或消失，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)、減少陰道異常出血等，為患者正常性生活及孕卵著床提供前提條件［12］。

傳統(tǒng)的肌瘤或腺肌瘤挖出術(shù)導(dǎo)致子宮有創(chuàng)傷，其子宮切口瘢痕成熟需3～6個(gè)月，瘢痕機(jī)化需要更長(zhǎng)時(shí)間，有研究證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口2～3年切口瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮肌肉化程度將越來(lái)越差，失去彈性，子宮良性腫瘤挖出術(shù)后，妊娠過(guò)早或過(guò)晚將均會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)［13］。因此，HIFU治療子宮腺肌瘤具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以避免手術(shù)治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、麻醉或感染）和可能的并發(fā)癥（子宮破裂、剖宮產(chǎn)率的增加）［11］。HIFU的非侵入性、無(wú)損傷、恢復(fù)快及對(duì)生育無(wú)不良影響是生育期子宮肌瘤患者接受治療的關(guān)鍵［12，14］。關(guān)于HIFU治療子宮良性腫瘤后何時(shí)妊娠最為安全，目前根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道最早為治療后3個(gè)月，患者系自然受孕，足月產(chǎn)3.05kg健康新生兒［15］，有主張治療8個(gè)月后妊娠［16］，本中心38例患者中35歲后患者妊娠率明顯降低，提示HIFU治療后其妊娠率與年齡密切相關(guān)。目前本中心結(jié)合患者年齡，如治療后3個(gè)月彩超示肌瘤明顯縮小或其內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)者（無(wú)需進(jìn)行再次治療者）可受孕，妊娠期間常規(guī)產(chǎn)前檢查、分娩時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，與傳統(tǒng)腹腔鏡腺肌瘤挖出術(shù)后避孕1年比較，HIFU治療后妊娠時(shí)間明顯提前，可以滿足35歲以上患者迫切的生育愿望。本中心經(jīng)HIFU治療后妊娠的15例患者，已有7例分娩，所有患者在妊娠期、分娩過(guò)程中均出現(xiàn)異常不良反應(yīng)，新生兒均為足月成熟兒。

綜上所述，HIFU治療子宮腺肌瘤具有非侵入性、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、再次手術(shù)不受影響等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)子宮腺肌瘤且有生育要求患者可保留子宮、盡快恢復(fù)月經(jīng)、對(duì)妊娠及分娩均無(wú)明顯不良影響等，是生育期子宮腺肌瘤患者的一個(gè)理想的選擇，但由于觀察例數(shù)、治療方式等的客觀限制，筆者未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照性研究。在今后，還需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期隨訪HIFU消融腺肌瘤后對(duì)患者妊娠情況、流產(chǎn)、分娩方式等方面的影響。

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