縣級醫(yī)院對肺結(jié)核的預防與策略指導

陳斌

[摘要] 結(jié)核病是一種常見的慢呼吸道傳染病，在我國有龐大的病患人群，是國家重點預防及控制的傳染病類型之一?？h級醫(yī)院是基礎(chǔ)的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，在對肺結(jié)核的防治工作中處于重要地位，本研究從分析結(jié)核病在我國的現(xiàn)狀出發(fā)，提出了藥物預防、深入基層做好結(jié)核防治管理工作等策略，探究在耐藥結(jié)核以及耐多藥結(jié)核患者嚴重的沖擊形勢下，如何更好地開展工作、做好肺結(jié)核的預防。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核?。徊呗?；藥物預防；管理

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0170-03

[Abstract] Pulmonary tuberculosis （TB） is a common chronic respiratory infectious disease with a large affected population in China，which has been selected as one of infectious diseases by national key prevention and control.County-level hospital is a basic health and medical institution and plays an important role in TB prevention.The study firstly analyzed the current status of TB in our country，and then put forward strategies of drug prophylaxis and engaging in management of TB prevention and cure after deepening into grass-root （hospitals） so as to discuss how to well carry out the work and TB prevention on the situation of severe impacts from patients occurring with drug resistance and multi-drug resistance of TB.

[Key words] Pulmonary tuberculosis；Strategy；Drug prophylaxis；Management

根據(jù)原衛(wèi)生部疫情報告顯示，自2004年4月以來，肺結(jié)核居發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)首位，而從全球來看，未來的新菌種將更加難以防范及治療。結(jié)核病是重要的傳染病，究其發(fā)病原因及治療方法，醫(yī)學人員一直在努力研制對抗結(jié)核病的藥物，就我國而言，從縣級到市級至國家自下而上的防治系統(tǒng)的完善，會有效減少結(jié)核病的發(fā)病數(shù)以及死亡數(shù)，如何保證結(jié)合防治的有效性及實用性，從根本上控制結(jié)核病菌的傳染源，是需要討論的問題。

1 結(jié)核病在我國的防治現(xiàn)狀

結(jié)核病也稱“肺癆”，是由結(jié)核桿菌入侵人體后影響人體健康的傳染性病癥，現(xiàn)階段隨著科學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的不斷努力，已經(jīng)有10幾種有效的治療藥物。

1.1 結(jié)核病的現(xiàn)狀

目前國內(nèi)結(jié)核病的防治現(xiàn)狀堪憂，據(jù)世界衛(wèi)生組織以及國際防癆肺部疾病聯(lián)合會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國是22個結(jié)核病高發(fā)率高負擔國家之一，且耐藥結(jié)核病疫情嚴重；在我國所有患病的結(jié)核患者中，1/3為耐藥結(jié)核，1/10為耐多藥結(jié)核；我國每年新增耐多藥結(jié)核患者數(shù)量將超過10萬；全球1/7的結(jié)核患者、1/4的耐多藥結(jié)核患者在中國。何為耐藥結(jié)核及耐多藥結(jié)核？耐藥結(jié)核是指結(jié)核患者對任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，如果患者對利福平、異煙肼同時耐藥，即為耐多藥結(jié)核，這兩者與普通的結(jié)核病癥比較，具有以下特點：①診斷復雜，普通結(jié)核患者只需要3個痰標本，2～3 d即可完成診斷，后者需要2～3個月；②威脅大，治愈率低，普通結(jié)核患者治愈率在90%以上，耐多藥結(jié)核患者為50%～60%，且費用高昂，很多患者無法得到治愈；③藥物資源有限。

1.2 結(jié)核病頻發(fā)的原因

導致結(jié)核病頻發(fā)的原因有以下幾點。①自覺或者不自覺的人為因素：患者在確診后沒有及時到結(jié)核專業(yè)防治機構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院進行治療；醫(yī)生在就診中，采用了錯誤的治療方針；用藥劑量不足、服藥方法不得當；患者不能堅持全程治療，自行停藥。②結(jié)核病的防治工作有偏差、有漏洞：針對患者管理松散等狀態(tài)，在我國推行的直接面試下的短期化療系統(tǒng)（DOTS）在很多地區(qū)并沒有嚴格推行，且很多防治工作都沒有落到實處。③衛(wèi)生狀況條件差、環(huán)境污染嚴重，擴大了疫情的傳染及發(fā)生。

2 降低結(jié)核病發(fā)率的應對策略

結(jié)核病分為血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核5類，在這5類病癥中，肺外結(jié)核不具傳染性。結(jié)核病傳染的最強時間為治療或發(fā)現(xiàn)之前，因此，重視防治工作，及早發(fā)現(xiàn)治療傳染源，是降低結(jié)核病發(fā)率的重要策略。

2.1 防治結(jié)核的基礎(chǔ)方法

肺結(jié)核出現(xiàn)的癥狀有以下表現(xiàn)：全身乏力、低熱或者午后潮熱；睡覺浸濕衣物；沒有食欲，體重減輕；初期，患者輕微干咳，后期痰量增多，伴有咯血癥狀，出現(xiàn)胸悶胸痛、氣急?？h級醫(yī)院在結(jié)核的防治工作中，應督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)部門，凡是患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、咯血胸痛、發(fā)熱出汗2周以上的其中1項癥狀時，都必須到結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)進行檢查，確認是否是結(jié)核病。對于確診為結(jié)核病的患者，應督促其在?？漆t(yī)生指導下，完成完全治療，避免傳播他人。這樣就能及時控制傳染源，有效降低結(jié)核疫情的傳播。

僅僅做到控制傳染源是不夠的，結(jié)核病主要通過呼吸道進行傳播，結(jié)核病患者在咳嗽或者打噴嚏時，結(jié)核菌會懸浮在飛沫中被健康人吸入，因此，一方面，結(jié)核病患者應該養(yǎng)成良好的生活習慣，不能隨地吐痰，在與人接觸時，應戴口罩做好防護工作，洗簌用品專人專用，用流動水勤洗手，勤換衣，并定期消毒，同時，保持良好心態(tài)；另一方面，在人多的公共場所，勤開窗戶，保持空氣流通，有效的空氣流通能夠吹掉空氣中的結(jié)核桿菌。endprint

同時，醫(yī)院為新生兒接種卡介苗，是很有效的防治方法。卡介苗接種于人體內(nèi)，可保護未受過結(jié)核病菌感染者獲得特異性免疫力，時間可維持5～10年，保護率約為80%，且受接種者年齡越小，效果越明顯。

2.2 藥物預防

藥物預防的目的在于對已感染結(jié)核病菌并可能發(fā)病的人群進行預防服藥，控制結(jié)核病的發(fā)生。西醫(yī)抗結(jié)核病的藥物在不斷更新，在結(jié)核病防治中起重要作用，我國在結(jié)核病預防用藥中，已引進西藥，但同時也因為化學用藥價格昂貴、不良反應突出，加快對中醫(yī)藥的研發(fā)，以期取長補短，優(yōu)化對結(jié)核病的防治用藥顯得尤為重要。

2.2.1 一般性預防 藥物預防主要針對以下人群：在結(jié)素試驗下的青少年及5歲以下兒童，出現(xiàn)陽性反應者；無接受抗結(jié)核治療病史，但在X線胸片有明顯非活動性肺結(jié)核病灶者；結(jié)核菌素皮試反應呈強陽性的高度發(fā)病可能人群；艾滋病感染伴結(jié)素反應陽性者。目前醫(yī)院用藥中主要使用異煙肼，其優(yōu)點在于：效果優(yōu)良、價格便宜、使用方便且副作用少，成人每天的劑量為0.3～0.4 g，兒童以總量≤300 mg為前提，以每公斤體重5～10 mg服用。

2.2.2 中醫(yī)藥預防 中醫(yī)藥是我國醫(yī)藥的精髓，在防治結(jié)核的藥物研究中，中醫(yī)藥積累了豐富的經(jīng)驗，并取得了一定成就。如70年代朱良春老師創(chuàng)制的“保肺丸”“肺癆膏”內(nèi)服外治[1]，以中草藥來抑制結(jié)核桿菌，并促使病灶吸收，達到修復肺空洞以及損害組織的目的；劉才老師[2]為了研究抗癆顆粒輔助治療結(jié)合病癥的療效，選取100例難治性結(jié)核病患者，隨機分為對照組和實驗組，對其中48例患者采用純西藥治療，52例患者在西藥基礎(chǔ)上添加抗癆顆粒，連續(xù)服用3個療程以后，實驗組有效者為48例，所占比率為92.3%，對照組有效者為34例，所占比率為70.8%，兩者的有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義；吳建勛[3]老師采用自制蛤蚧丸，以中醫(yī)辨證施治為原則，在患者原方中增減藥味或藥量，治療效果顯著，因此，結(jié)核病的防治，不僅依靠西藥，在西醫(yī)治療的同時，聯(lián)合使用中藥，會加強對結(jié)核病的控制。規(guī)范中醫(yī)治療，推廣科學、安全的中醫(yī)診療規(guī)范[4]，研制更為嚴格的防治方案將是中醫(yī)藥治療結(jié)合病癥的重要方向。

3 深入基層，開展結(jié)核防治管理工作

結(jié)核病的預防工作非常重要，但僅僅預防是不夠的，在預防的基礎(chǔ)上做好結(jié)核的防治管理工作，對結(jié)核患者及早發(fā)現(xiàn)、及時轉(zhuǎn)診、歸口管理具有重要意義?？h級醫(yī)院不僅要做好本身的工作，更要監(jiān)督以及協(xié)調(diào)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，深入基層，與患者面對面溝通，掌握結(jié)核病防治的詳細情況。

3.1做好發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤工作

發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者是預防疫情的關(guān)鍵，在防治工作中，縣醫(yī)院應該分派部門，在固定時期對醫(yī)務(wù)人員進行針對性的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對于結(jié)核病防治的業(yè)務(wù)水平，在首診中確認肺結(jié)核患者，把發(fā)現(xiàn)病癥的關(guān)口前移；同時，對縣級以下的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，要加強其防治工作，促使轉(zhuǎn)診工作的制度化、規(guī)范化以及程序化，在此過程中，對轉(zhuǎn)診未完成的結(jié)核患者進行追蹤，確保其到縣醫(yī)院的結(jié)核病防治機構(gòu)就診，進行系統(tǒng)治療[5-8]。

3.2加強疫情報告的監(jiān)督管理

縣結(jié)核病防治中心必須強化醫(yī)務(wù)人員的責任意識，在原衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求下，保證疫情報告的實效性和完整性，做好各個科室的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作，在疫情登記、結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、對結(jié)核患者的歸口管理等環(huán)節(jié)上，做到無縫銜接[9-10] 。在歸口管理的工作中，要明確防治門診的專項職能，其他任何部門、單位或者個人都不能收治結(jié)核患者。

3.3 加強對患者的督導管理

以原衛(wèi)生部規(guī)范要求為基礎(chǔ)，縣醫(yī)院應安排相關(guān)人員，對督導在冊的結(jié)核患者，定期整理病例資料，上門督導家訪，掌握患者治療的動態(tài)情況。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或者社區(qū)的防治醫(yī)務(wù)人員，必須深入到村及社區(qū)，與患者面對面溝通，看患者是否配合治療、是否定期按規(guī)則服藥、是否定期進行復查，對各項情況規(guī)范化記錄，確保督導工作的有效開展，為醫(yī)務(wù)人員的后續(xù)工作做好保障。

3.4加強結(jié)核病的防治宣傳

普及結(jié)核病的科學防治教育，特別是針對信息不發(fā)達、教育落后的各級鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，顯得尤為重要。在結(jié)核病防治的宣傳中，一方面要安排好時間，不僅是3月24日（結(jié)核病宣傳日）這些特殊日子，更要分時段、定期進行下鄉(xiāng)入村宣傳[11-12]；另一方面，在宣傳形式上，可以利用播放結(jié)核病短片、設(shè)立專業(yè)咨詢、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員答疑、發(fā)放宣傳單等多種多樣的方式，生動詳盡地讓群眾明白什么是結(jié)核病、結(jié)核病應該如何防治、疫情流行的嚴峻后果等?！爸R是最好的疫苗”，讓群眾掌握科學的防治方法，增強保健意識，在很大程度上了削減了結(jié)核病的發(fā)生，也促進了結(jié)核防治工作的落實。

4 結(jié)語

在分析國內(nèi)結(jié)核病防治的現(xiàn)狀中，耐藥結(jié)核和耐多藥結(jié)核是重要名詞，且耐藥結(jié)核病的危害極大：①耐藥結(jié)核病治愈率低，所需費用大大增加，加重了醫(yī)療負擔；②患者流動求醫(yī)，擴大了耐藥菌的傳播范圍，且在耐結(jié)核患者中，青壯年所占比例較大；③耐藥結(jié)核病治療困難，如果長久不能治愈，會影響我國的經(jīng)濟發(fā)展以及社會的和諧。針對這種病癥，一方面要做好基本的結(jié)核防治工作，防止普通結(jié)核病患者轉(zhuǎn)化為耐多藥結(jié)核病患者；另一方面，要完善DOTS在縣級醫(yī)院內(nèi)的推廣。

[參考文獻]

[1] 邱志濟，朱建平，馬璇卿，等.治療肺結(jié)核及后遺癥特色選析—著名老中醫(yī)學家朱良春教授臨床經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2002，29（5）：254-255.

[2] 劉才.抗癆顆粒輔助治療難治性肺結(jié)核的療效分析[J].中國醫(yī)藥導報，2007，4（9）：105.

[3] 吳建勛.蛤蚧丸治療肺結(jié)核114例療效總結(jié)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1998，17（2）：8.

[4] 鄧云峰，孫淑麗，于春寶，等.結(jié)核病耐藥監(jiān)測研究報告初步評價[J].中國防癆雜志，2004，26（2）：101-103.

[5] 蔡紀明，陳賢義.中國結(jié)核病控制下作典范與地方病控制項目結(jié)核病控制部分中期評價報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：18.

[6] 洪建軍，沈紅英，金巧萍，等.集中推薦肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方法的研究[J].上海預防醫(yī)學雜志，2004，16（6）：264-265.

[7] 陳立新，衛(wèi)成.集中推薦提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率的效果分析[J].河南預防醫(yī)學雜志，2006，17（2）：91.

[8] 熊昌富，周麗萍，張險峰，等.村醫(yī)集中推薦肺結(jié)核可以癥狀這檢查對提高肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率的研究[J].中國防癆雜志，2006，28（6）：370.

[9] 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組.2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志，2002， 24（2）：65-108.

[10] 張元森.惠州市肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診評價[J].中國防癆雜志，2007，29（5）：468-469.

[11] 趙凌波，劉軍安，侯萬里，等.我國結(jié)核病防治醫(yī)防合作策略實施現(xiàn)狀研究[J].中華疾病控制雜志，2010，14（12）：1231-1234.

[12] 趙曉，李潔.城市綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)中的作用[J].中國防癆雜志，2002，24（4）：205-206.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：許俊琴）endprint