蛛網(wǎng)膜下隙出血20例內(nèi)科治療體會(huì)

李春雙

蛛網(wǎng)膜下隙出血20例內(nèi)科治療體會(huì)

李春雙

目的探討蛛網(wǎng)膜下隙出血的治療方法。方法選取20例蛛網(wǎng)膜下隙出血治療臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果住院時(shí)間15～60 d, 內(nèi)科保守治療18例, 2例行側(cè)腦室穿刺術(shù), 治愈9例, 好轉(zhuǎn)10例,死亡1例。結(jié)論對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙出血患者應(yīng)脫水降顱壓, 防止腦疝形成, 防止再次出血, 預(yù)防或解除腦血管痙攣, 防治腦積水和低鈉血癥。

蛛網(wǎng)膜下隙出血；保守治療；止血；再出血

蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)是多種因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙而引起的以突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性為主要表現(xiàn)的急性腦血管病。一般臨床所指的SAH是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血, 內(nèi)科處理主要包括病因治療、一般處理及并發(fā)癥的防治［1］。選取2013年1月～2014年6月收治的蛛網(wǎng)膜下隙出血20例內(nèi)科處理方法資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為本院神經(jīng)內(nèi)科收治的, 經(jīng)頭顱CT掃描和(或)腰穿證實(shí)的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者20例。其中男11例, 女9例；年齡23～75歲, 平均年齡54歲。病史：高血壓8例, 有反復(fù)頭痛癥狀者12例。發(fā)病原因：依次為情緒激動(dòng)10例、用力大便6例、體力勞動(dòng)3例、飲酒1例。頭顱CT均顯示環(huán)池、側(cè)裂溝、腦溝等處不同程度高密度出血征象。

1.2 治療方法 ①保持安靜, 盡量避免搬動(dòng)患者, 絕對(duì)臥床4～6周, 同時(shí)應(yīng)避免情緒波動(dòng)和突然用力(如咳嗽、噴嚏、用力排便等)。主要目的在于防止再出血。②對(duì)癥處理, 頭痛者應(yīng)給予足量的止痛劑, 煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜藥。有高血壓者應(yīng)控制血壓, 但不宜降得過低, 保持在150～160/90～100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。有癲癇發(fā)作者, 給予抗癇藥物；便秘者,給予緩瀉劑；尿潴留者, 予以留置導(dǎo)尿管；主要目的在于防止上述因素誘發(fā)的再次出血。對(duì)有意識(shí)障礙者, 應(yīng)保持呼吸道通暢；合并感染者, 需給予有效抗生素；不能進(jìn)食者, 應(yīng)予以鼻飼、給予足夠熱量, 注意保持電解質(zhì)平衡, 特別是對(duì)低鈉血癥的糾正, 補(bǔ)鈉速度不宜快, 以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥等。③降低顱內(nèi)壓, 急性期出血量大或因腦血管痙攣可致腦水腫、顱內(nèi)高壓癥, 必須積極脫水、降顱壓治療?？蛇x用下列藥物：甘露醇：快速靜脈滴注；呋塞米：靜脈注射；復(fù)方甘油：緩慢靜脈滴注。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫, 降低顱內(nèi)壓以搶救生命。a.防治腦積水, 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療, 給予乙酰唑胺(醋氮酰胺)等藥物減少腦脊液分泌, 酌情選用甘露醇、呋塞米等。乙酰唑胺用法為：0.25～0.5 g, 口服, 2次/d。臨床上,病初數(shù)日內(nèi)腦室有輕中度擴(kuò)大伴有輕度意識(shí)障礙及頭痛加重者, 可先內(nèi)科治療, 給予減少腦脊液分泌的藥物乙酰唑胺及甘露醇。如上述治療無效, 癥狀惡化, 可行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)或腦脊液分流術(shù)。b.腦血管痙攣的防治, 高動(dòng)力學(xué)治療即擴(kuò)容稀釋血液, 需要在CT證實(shí)無壞死灶時(shí)應(yīng)用, 動(dòng)脈瘤者慎用；心功能正常, 并且有血容量、血細(xì)胞比容(紅細(xì)胞壓積)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)手段時(shí)應(yīng)用, 臨床報(bào)道效果不一。鈣拮抗劑在蛛網(wǎng)膜下隙出血后盡早采用可減少遲延性腦缺血發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性, 有學(xué)者認(rèn)為它不能使已有血管痙攣恢復(fù)、無解痙作用。但能減輕血管痙攣所引起的臨床癥狀。主要有尼莫地平能通過血腦屏障, 全身不良反應(yīng)較其他鈣拮抗劑小, 常用劑量為60 mg, 每4小時(shí)1次, 采用口服或者靜脈滴注, 蛛網(wǎng)膜下隙出血發(fā)生后立即開始用藥, 共21 d。另外可選用氟桂利嗪(西比靈)、桂利嗦(腦益嗪)。c.腦脊液置換療法能迅速緩解頭痛, 可減少腦血管痙攣、腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。有顱壓高者, 術(shù)前30 min給予200 g/L(20%)的甘露醇250 ml快速靜脈滴注。方法：按常規(guī)腰椎穿刺進(jìn)行, 嚴(yán)格無菌操作。穿刺成功后, 緩慢放出腦脊液,首次放液量不超過3～4 ml, 然后緩慢注入等量生理鹽水(也可加入地塞米松5～10 mg), 去枕平臥6 h以上, 每隔3～4 d可重復(fù)1次, 視患者情況可做3～5次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:無遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。好轉(zhuǎn):有輕偏癱、單癱或腦積水表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組患者住院時(shí)間15～60 d, 內(nèi)科保守治療18例, 2例行側(cè)腦室穿刺術(shù), 治愈9例, 好轉(zhuǎn)10例, 死亡1例。

3 討論

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血發(fā)病率占急性腦血管病的10%,占出血性腦血管病20%, 其病因很多, 但最常見的是顱內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤(AN)破裂所致, 占50%～80%, 其次是血管畸型和動(dòng)脈硬化, 其他如血液病凝血功能障礙或自身免疫反應(yīng)性動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發(fā)癥等。

發(fā)病年齡多在30～69歲, 但是任何年齡均可發(fā)病, 女性多于男性, 常急驟起病, 有部分患者在活動(dòng)時(shí)起病, 如持重、彎腰、運(yùn)動(dòng)、大便等。常無先兆癥狀。出血時(shí)患者突然頭部劇痛, 老年人疼痛相對(duì)較輕, 以枕部為重, 可延及整個(gè)頭部、頸肩、背腰及下肢等。半數(shù)以上患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、精神癥狀及全身性或局限性癲癇發(fā)作。起病初期可有血壓上升, 1～2 d后恢復(fù)原有水平, 部分患者伴惡心嘔吐、冷汗、呼吸改變、體溫升高、血壓波動(dòng)。動(dòng)脈瘤患者可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀, 發(fā)病前可有頭暈、惡心、視力減退、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等先兆癥狀, 或短暫性的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。體征有頸項(xiàng)強(qiáng)直, 在起病后1～2 d內(nèi)即出現(xiàn)克氏征或巴氏征陽性。輕癥患者只有上述體征。部分患者可有一側(cè)錐體束征、局限性神經(jīng)系統(tǒng)受損體征等［2］。

SAH的內(nèi)科治療目的是預(yù)防再出血和血管痙攣(CVS),利用監(jiān)護(hù)手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥, 防止猝死的發(fā)生。長(zhǎng)期和顯著的顱內(nèi)高壓能引起腦梗死或腦疝, 與重癥患者的死亡直接相關(guān), 故有效降低顱內(nèi)壓是其關(guān)鍵。SAH后心律失常和心肌缺血常見而嚴(yán)重, 早期給予β-受體阻滯劑治療能減少致死性心律失常的發(fā)生。

［1］王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001: 170-188.

［2］高旭光.蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療.實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2001, 8(1):13-14.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.091

2014-11-13］

163453 大慶龍南醫(yī)院