基于CBE模式的重癥醫(yī)學專科護士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架＊

梁園園，何 瓊，雷 丹，周 靜，權(quán)明桃，江智霞

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563003）

根據(jù)衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010年）》、2007年《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》、2009年《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》等文件精神，為加強重癥醫(yī)學專科護士建設(shè)，貴州省重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)基地運用能力本位教育（CBE）理念［1］，結(jié)合前期研究的培養(yǎng)目標、培訓(xùn)需求及核心能力等，構(gòu)建了基于CBE的重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)課程框架。經(jīng)過兩年的應(yīng)用及改進，已取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 理論課程設(shè)置的依據(jù)

1.1 CBE理念與衛(wèi)生部文件 CBE產(chǎn)生于第二次世界大戰(zhàn)后，它作為一種職業(yè)教育思想，廣泛應(yīng)用在歐美國家的職業(yè)教育中，強調(diào)以崗位所需職業(yè)能力為核心，以“必需、夠用”為原則，整個教學目標的基點是如何使受教育者具備從事某一特定職業(yè)所必需的全部能力［2］。在重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)課程中引進CBE理念，以?？菩枨鬄閷?dǎo)向，以能力培訓(xùn)為目的，適應(yīng)了護理發(fā)展和人民健康的需求。近幾年來，衛(wèi)生部出臺的?？谱o理相應(yīng)政策，如《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》、《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》，亦對重癥醫(yī)學專科護士培訓(xùn)課程的設(shè)置指明了方向。

1.2 培養(yǎng)目標 為制定適合崗位需求的重癥醫(yī)學?？谱o士培養(yǎng)目標，研究小組前期已通過兩輪專家咨詢，確立了明確、具體、可行的目標體系，包括3個一級指標和39個二級指標。該目標貫穿于課程設(shè)置全過程，為后期開發(fā)合理的課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容奠定了良好基礎(chǔ)。

1.3 培訓(xùn)需求 培訓(xùn)需求分析（TNA）是培訓(xùn)循環(huán)圈的第一步，直接影響培訓(xùn)課程的設(shè)計、實施和效果評估［3］。它是確定是否需要培訓(xùn)及培訓(xùn)項目的一種活動或過程。該基地通過調(diào)查16家醫(yī)院221名重癥醫(yī)學專科護士對知識、技能及培訓(xùn)形式的需求，明確培訓(xùn)重點，為制定更具針對性、實用性和完整性的培訓(xùn)內(nèi)容及遴選多樣化的培訓(xùn)形式指出了方向［4］。

1.4 核心能力 核心能力也稱勝任力，是個人在某一專業(yè)領(lǐng)域工作而必須擁有的知識和技能［5］。護士核心能力是提供各項護理職責所必需的知識、技能、態(tài)度、價值觀的綜合表現(xiàn)，為服務(wù)對象提供安全、優(yōu)質(zhì)、合乎倫理的護理服務(wù)的整體反映［6］。該基地通過組織專家研討會，借鑒課程開發(fā)（DACUM）思路，以CBE理念為指導(dǎo)分析重癥醫(yī)學?？谱o士核心能力，形成包含6個一級指標、32個二級指標的核心能力指標體系。通過多方面的分析和論證，將重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架思路歸納見圖1。課程設(shè)置思路包括了課程分析、設(shè)計、實施及評價3個階段。課程分析在該圖的左側(cè)虛線框內(nèi)，亦表示課程設(shè)置的依據(jù)。課程設(shè)計是課程是否成功的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重癥醫(yī)學?？谱o士的理論課程為基于CBE模式的培訓(xùn)課程，主要包括3個模塊：基礎(chǔ)人文模塊、?？谱o理模塊和體驗學習模塊。學員在整個學習過程中，其各方面能力得以持續(xù)提升，呈階梯式提高，其中體驗學習模塊作為綜合性學習形式，是對前兩個學習模塊的綜合應(yīng)用和效果評價。該圖右側(cè)即課程的具體實施和評價反饋環(huán)，課程實施采用體驗為主導(dǎo)的多元化培訓(xùn)形式，培訓(xùn)后從教師同行評價、學生評價、技能考核、理論考試、情景體驗等多維度多層面實現(xiàn)對課程的全方位考核。課程評價的各種反饋意見和建議，可以為下一步修訂課程提供參考依據(jù)。該圖也體現(xiàn)了課程設(shè)置的持續(xù)改進和螺旋式提升。

圖1 基于CBE模式的重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架

2 理論課程的內(nèi)容

《培訓(xùn)大綱》要求，重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)時間為3個月，其中理論學習1個月（共160學時）。該基地聯(lián)合院校，采取理論與實踐交叉培訓(xùn)模式。理論課程設(shè)計為階梯式模塊，內(nèi)容包含重癥醫(yī)學概論、典型疾病的護理、監(jiān)護儀器的使用、?？谱o理技能、體驗學習幾部分，共計161學時。

2.1 基礎(chǔ)人文模塊 該模塊包括重癥護理相關(guān)基礎(chǔ)知識和人文護理課程，內(nèi)容有重癥護理概論、組織管理、護理人文等，共38學時。課程主題：如何合理布局與設(shè)置重癥醫(yī)學科，重癥護理的發(fā)展趨勢，高級專科護士的培養(yǎng)與使用現(xiàn)狀，重癥護理常用護理技術(shù)，重癥醫(yī)學科常見監(jiān)護儀器的使用，體液概論和酸堿平衡分析，心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)傷、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血患者的監(jiān)護，重癥醫(yī)學科多重耐藥菌的預(yù)防與控制，重癥醫(yī)學科醫(yī)務(wù)人員心理減壓方法，重癥患者的溝通技巧與心理護理。

2.2 ?？谱o理模塊 該模塊包括?？谱o理知識和技能，分為呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)4個系統(tǒng)的典型疾病重癥患者護理，共81學時。（1）呼吸系統(tǒng)，課程主題：呼吸常用監(jiān)護技術(shù)、呼吸衰竭的護理、急性呼吸窘迫綜合征的護理、人工氣道的建立與管理、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防、胸部物理治療、重癥醫(yī)學科獲得性吞咽障礙，共14學時。（2）循環(huán)系統(tǒng)，課程主題：循環(huán)系統(tǒng)評估、心電監(jiān)護技術(shù)、心律失?；颊咦o理、心力衰竭的護理、急性冠脈綜合征的護理、血流動力學監(jiān)測、多器官功能障礙綜合征患者的護理、循環(huán)系統(tǒng)搶救常用藥物，共12學時。（3）消化系統(tǒng)，課程主題：消化系統(tǒng)評估、急性胰腺炎的治療與護理、消化道大出血的護理、肝功能衰竭的監(jiān)護、腹腔室隔綜合征的診治及護理、重癥患者的營養(yǎng)支持與護理，共12學時。（4）神經(jīng)系統(tǒng)，課程主題：神經(jīng)系統(tǒng)評估、腦炎、腦膜炎患者的護理、顱腦損傷患者監(jiān)護、格林巴利綜合征患者的護理，共10學時。（5）專科護理技能，包括8項護理技能（CVP監(jiān)測、吸痰術(shù)、輸液泵和注射泵使用、GCS評分、采集動脈血氣、除顫術(shù)、鼻飼管置管、CPR）、心電監(jiān)護儀使用、振動排痰儀、亞低溫治療儀，重癥醫(yī)學?？谱o士需掌握體格檢查技術(shù)，共19學時。（6）其他，包括小兒重癥患者監(jiān)護、產(chǎn)科重癥患者監(jiān)護、急性腎衰及CRRT護理、重癥患者皮膚與血管保護、疼痛護理、重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、Roy適應(yīng)模式在重癥患者中的應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與防護，共14學時。

2.3 體驗學習模塊 該模塊為基地開展?？谱o士培訓(xùn)的特色課程，它的設(shè)置依據(jù)主要是成人學習理念和體驗學習理論，共計43學時。包括理論授課11學時，介紹體驗式學習的起源、發(fā)展及開展形式，體驗式學習在培養(yǎng)?？谱o士臨床護理能力中的作用，文獻檢索和科研設(shè)計，循證護理在重癥醫(yī)學中的應(yīng)用；體驗學習32學時，學員通過深入臨床采集病例、編寫劇本，根據(jù)病例劇本完成角色分配、情景演練，在實踐中學習，體驗后參與反思報告會、分享感受和心得。體驗學習模塊要求學員將所學理論知識和臨床實踐相結(jié)合，它是知識轉(zhuǎn)化為能力的催化劑，是理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`的橋梁。另外，為培養(yǎng)學員的團隊協(xié)作能力，基地還為每期學員組織一次團隊拓展活動。

3 課程評價

課程評價可采用定性或定量方法，對課程的計劃、實施、效果等問題作出判斷、查找原因并持續(xù)改進。重癥醫(yī)學專科護士的課程評價從過程、結(jié)果、教師、學員多方位考核（圖1）。每期培訓(xùn)班安排一名兼職班主任或班級輔導(dǎo)員，全程跟班聽課，記錄授課老師的教學特點與風格，及時收集學員的反饋信息，并組織同行教師聽課評價。課程結(jié)束時，向?qū)W員發(fā)放課程評價表，該表采用Likert5級評分法，采用不記名形式，學員對老師的授課內(nèi)容、形式、時間安排等客觀評價，對教學效果評分（最高5分）。第4期學員評分結(jié)果為（4.26±0.26）分，而第5期學員評分則提高為（4.50±0.20）分。

4 討 論

4.1 CBE模式適用于專科護士培訓(xùn) CBE模式是以從事某一工作所必須具備的能力為出發(fā)點，圍繞所要求的知識、技能及能力來組織課程與教學的方法。當今世界，CBE理念已不僅僅是一股培訓(xùn)思潮，在國外的高等教育及繼續(xù)教育中已被廣泛應(yīng)用［6－7］。核心能力培訓(xùn)是?？谱o士繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要途徑，培訓(xùn)后的?？谱o士能否滿足臨床護理發(fā)展的需要，能否將學習的知識轉(zhuǎn)化為臨床能力，是否具備了一定的核心能力，是衡量培訓(xùn)效果的重要指標。國內(nèi)外已開展多項關(guān)于專科護士核心能力的研究［8－9］，這些研究的理論依據(jù)正是基于CBE理念。而重癥護理是實踐性很強的應(yīng)用型學科，對?？谱o士核心能力要求較高，將CBE融入專科護士課程，培訓(xùn)中更注重能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的契合點。

4.2 課程內(nèi)容針對性強 ?？谱o士培訓(xùn)屬于繼續(xù)教育，它的學習特點不是知識、信息盡可能地多，也不是簡單的模仿和復(fù)制，而是學習目的明確，“缺什么補什么”，因此，繼續(xù)教育的課程一定要根據(jù)培訓(xùn)對象的需求，內(nèi)容針對性較強。該基地通過發(fā)放培訓(xùn)需求問卷，分析調(diào)查結(jié)果，設(shè)計了?？谱o士的培訓(xùn)課程，其內(nèi)容更具針對性。如課程突出了?？谱o士的最優(yōu)需求，危重癥護理知識和相關(guān)技能，同時，又考慮現(xiàn)代醫(yī)學多學科交叉與融合的特點，還設(shè)計了人文護理、循證護理、職業(yè)防護等內(nèi)容。有助于學員在以后的臨床工作中不僅具有扎實的臨床護理能力，還懂得如何與重癥患者有效溝通交流，提供人文護理，并能夠在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查找資源，尋求解決問題的辦法，達到培訓(xùn)的最終目的，即改變行為。

4.3 培訓(xùn)形式提高學員多項能力 貴州省重癥醫(yī)學發(fā)展較慢，多數(shù)二級醫(yī)院尚未組建重癥醫(yī)學科，故部分學員對重癥護理沒有任何經(jīng)驗，若采用單純的理論授課不利于學員對知識的理解，也不符合繼續(xù)教育的學習特點?；亻_展的體驗學習模塊，學員通過開展病例討論、案例匯報、角色體驗、反思報告會等活動，實現(xiàn)理論與實踐交叉學習，促進理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，有效提高了學員的臨床護理能力、應(yīng)變能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力和評判性思維能力［10－11］，也使體驗學習模塊成為培訓(xùn)課程的一個亮點。

4.4 課程質(zhì)量不斷提高 我基地在課程實施過程中，根據(jù)學員的反饋信息、教師的同行評價意見和建議，對課程內(nèi)容進行了調(diào)整或增加，部分陳舊內(nèi)容進行更新或刪除，并依據(jù)學員對教師的評分對個別教師進行替換或培訓(xùn)，這樣使培訓(xùn)課程質(zhì)量不斷得以提高，第5期學員的課程評價明顯高于第4期正說明了這一點。由于我國?？谱o士培訓(xùn)工作起步較晚，關(guān)于哪種培訓(xùn)模式及課程內(nèi)容能最大程度地培養(yǎng)適合臨床需要的專科護士，還需要國內(nèi)的同行們進一步地探索研究。

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