胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲危險因素分析及護理

魏桂菊 胡芳 巍秋玲

（廣東省深圳市龍華新區(qū)觀瀾人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳518110）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是腹部外科常見的手術(shù)之一，也是最復雜的手術(shù)之一，手術(shù)范圍大，涉及血管、神經(jīng)較多，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］，胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）便是術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，可占50%［2］，增加患者的經(jīng)濟和心理負擔。為探討PD術(shù)后DGE發(fā)生的相關(guān)因素，我們對2010～2013年在我院住院接受PD術(shù)患者的臨床資料進行分析，并提出相應(yīng)的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2013年我院住院的96例胰十二指腸切除術(shù)患者的住院資料，男53例，女43例，年齡38～85歲，平均（61.9±8.3）歲；患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，知情并同意參與研究；無智力及精神障礙；排除大面積腦梗死、肝腎功能不全、嚴重失語及肢體廢用者。其中，胰頭惡性腫瘤38例，十二指腸惡性腫瘤24例，壺腹癌13例，胃癌3例，膽囊癌4例，膽總管下段癌14例；手術(shù)方式有標準的胰十二指腸切除術(shù)（SPD）50例和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）46例。

1.2 方法 采用回顧性分析，記錄患者住院期間內(nèi)可能發(fā)生DGE的潛在危險因素，包括患者的一般資料、實驗室檢查數(shù)據(jù)、手術(shù)時間、失血量、輸血量、手術(shù)方式、排氣時間、術(shù)后病理檢查結(jié)果、現(xiàn)病史、既往史等。

1.3 DGE診斷標準 在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，出現(xiàn)以下兩種情況之一［3］：（1）術(shù)后留置胃管超過3d或術(shù)后3d拔除胃管后又重新留置胃管；（2）術(shù)后7d仍不能進食固體食物。根據(jù)嚴重程度，DGE被分為A、B、C三級：（1）A級：術(shù)后留置胃管4～7d，術(shù)后3d后重新留置胃管，或術(shù)后7d不能進食固體食物，可能有嘔吐，可能需要促胃腸動力藥；（2）B級：術(shù)后留置胃管8～14d，術(shù)后7d后重新留置鼻胃管，或術(shù)后14d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥；（3）C級：術(shù)后留置鼻胃管超過14d，術(shù)后14d后重新留置鼻胃管，或術(shù)后21d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，進行t檢驗及χ2檢驗、Logistic分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 PD術(shù)后DGE發(fā)生率 96例患者有39例發(fā)生DGE，發(fā)生率為40.63%；其中A級11例（28.20%），B 級 15 例 （38.46%），C 級 13 例（33.33%）。

2.2 術(shù)后DGE發(fā)生的危險因素單因素分析 經(jīng)統(tǒng)計學分析，影響DGE發(fā)生的危險因素包括手術(shù)時間、排氣時間、手術(shù)方式、手術(shù)失血量（P＜0.05），年齡、性別、腹部感染、膽瘺之間的差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 96例PD術(shù)后發(fā)生DGE危險因素的單因素分析

2.3 術(shù)后DGE發(fā)生的危險因素多因素分析 采用逐步向前法，將相關(guān)單因素指標進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α＝0.05，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)失血量是DGE發(fā)生的主要危險因素（表2）。

表2 術(shù)后DGE發(fā)生的危險因素Logistic分析

3 護理

3.1 發(fā)生DGE后，應(yīng)立即禁飲食，并予胃腸減壓，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。

3.2 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)外營養(yǎng)是改善患者營養(yǎng)狀況的有效措施，因此，在禁食期間，可通過靜脈滴注營養(yǎng)液促進胃功能的恢復。操作時應(yīng)嚴格無菌，并且控制輸液速度，以免加重患者的心臟負擔。

3.3 相關(guān)知識宣教 向患者及家屬發(fā)放我院自制的健康宣傳冊，向其詳細講解，并通過解釋和提問等方式，讓患者了解本病的相關(guān)知識，與患者建立良好的護患關(guān)系，讓術(shù)后康復期的病人與患者及家屬進行交流，現(xiàn)身說法，談一下治療及手術(shù)中的感受、手術(shù)后的配合等，鼓勵患者以減輕患者的緊張情緒。

3.4 音樂放松療法 在患者住院期間，每天聽優(yōu)雅舒緩的音樂30min，每天2～3次，以緩解患者的壓力。

3.5 口腔護理 患者禁食期間，唾液分泌減少，容易發(fā)生細菌感染，因此，應(yīng)做好口腔護理，每天早晚各一次用生理鹽水棉球擦拭口腔，以預(yù)防感染。

3.6 引流管護理 術(shù)后患者一般帶有胃管、導尿管、腹腔引流管等，因此，護理人員應(yīng)明確各管的位置、名稱，并妥善固定，定時擠壓引流管確保引流暢通，避免堵塞、脫出等的發(fā)生。定期更換引流袋，并觀察引流液的量、色、性質(zhì)，做好相關(guān)記錄。

4 討論

胃排空延遲是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由于患者長時間無法進食，影響預(yù)后并延長住院時間，影響了患者的生活質(zhì)量，并增加醫(yī)療負擔。因此，對于術(shù)后胃排空延遲的患者，應(yīng)積極尋找原因并積極治療。通過Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)失血量是DGE發(fā)生的主要危險因素［3］。手術(shù)時間越長，患者的失血量及創(chuàng)傷程度越大。本結(jié)果顯示，手術(shù)時間在420min以上的DGE的發(fā)生率為56%，在420min以下的DGE的發(fā)生率為16.33%，差異有顯著意義（P＜0.05）。說明手術(shù)時間越長，患者發(fā)生DGE的危險越大，這與王志軍［4］等的研究結(jié)果相一致。本研究顯示，SPD時DGE發(fā)生率為50%，PPPD時DGE發(fā)生率為18.75%，兩者相比差異有顯著意義（P＜0.05）。DGE的發(fā)生原因并不明確，可能與PPPD時保留幽門有關(guān)，或與在進行消化道重建時扭轉(zhuǎn)或成角有關(guān)，PPPD時增加了DGE的發(fā)生率。手術(shù)失血量越大，對患者的創(chuàng)傷越大。手術(shù)時局部組織的損傷，不利于術(shù)后胃腸功能的恢復，并且缺血、缺氧時，胃動力會受到一定的影響。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)失血量≥1 000ml，DGE的發(fā)生率為33.33%，＜1 000ml為14.03%，差異有顯著意義（P＜0.05），顯示手術(shù)失血量是DGE發(fā)生的危險因素之一。

胰十二指腸切除術(shù)后，發(fā)生胃排空延遲的患者很多，影響DGE發(fā)生的危險因素也很多，主要的有手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)失血量。因此，術(shù)后應(yīng)加強對患者的病情觀察，有異常及時通知醫(yī)生處理。對術(shù)后患者要做好各項護理措施，對患者家屬耐心做好解釋、鼓勵工作，發(fā)揮社會及家庭支持的作用，以促進患者病情的早日恢復。

［1］吳在得，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：610.

［2］Schafer M，Mullhaupt B，Clavien PA.Evidence－based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis［J］.Ann Surg，2002，236（2）：137－148.

［3］王志軍，吳陽，謝志徵.胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的因素分析［J］.臨床外科雜志，2005，13（4）：223－225.

［4］王志軍，李珂，謝志徽，等.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)與Whipple屬早期療效比較［J］.實用診斷與治療雜志，2005，19（2）：104－105.