集束化護(hù)理在重癥胰腺炎腸功能障礙中的應(yīng)用

李穎 孫雪梅 陸霞

（河北省唐山市工人醫(yī)院急診內(nèi)科，河北 唐山063000）

集束化護(hù)理（bundles of care）是指一組護(hù)理干預(yù)措施，其中每一個(gè)元素經(jīng)臨床證實(shí)都能改善患者預(yù)后，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后［1－2］。本文通過(guò)觀察重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分，以評(píng)價(jià)集束化護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者腸功能障礙的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年11月～2012年6月入住我院的重癥胰腺炎患者共48例，符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”中重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)分組原則，隨機(jī)分成兩組，其中，干預(yù)組24例，對(duì)照組24例，兩組在性別、年齡差異、原發(fā)病及危重程度方面差異無(wú)顯著意義。兩組的治療均按照“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”進(jìn)行［3］，對(duì)照組按胰腺炎常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。

1.2 腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間大于24h。腸功能障礙的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項(xiàng)即可確診）為3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥病因?yàn)榧备拱Y、腹腔感染者；（2）其他病因?qū)е碌哪c梗阻或消化道出血；（3）合并惡性腫瘤者；（4）無(wú)胃腸道疾病或腹部手術(shù)史。

1.3 集束化護(hù)理內(nèi)容 人員組成：至少護(hù)師2名組成，從事臨床護(hù)理工作3～10年，具有豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)和專(zhuān)科護(hù)理操作技能。集束化護(hù)理方法：（1）社會(huì)支持系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的社會(huì)支持系統(tǒng)及其經(jīng)濟(jì)來(lái)源，做好與患者家屬、朋友溝通，積極尋求社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者精神上、情感上、經(jīng)濟(jì)上的支持，讓家屬和朋友多給予患者安慰鼓勵(lì)，滿(mǎn)足患者愛(ài)與歸屬的需要［5］；（2）心理控制源的護(hù)理干預(yù)：通過(guò)經(jīng)驗(yàn)、情感交流，給予患者情感支持，減輕患者的心理壓力；同時(shí)還可配合應(yīng)用音樂(lè)放松療法，選擇患者喜歡并能放松身心的音樂(lè)，以引導(dǎo)患者進(jìn)入音樂(lè)意境，達(dá)到放松身心的目的；（3）密切觀察：及早發(fā)現(xiàn)胃腸功能衰竭征象、監(jiān)測(cè)消化道功能。觀察患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，聽(tīng)診腸鳴音是否改變，肛門(mén)有無(wú)排便、排氣以及嘔吐物和排泄物的性狀等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；（4）腹壓監(jiān)測(cè)：測(cè)量方法為患者平臥，腹肌放松，經(jīng)尿管排空膀胱后，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水50～100ml，夾閉導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管經(jīng)三通與帶有刻度的無(wú)菌測(cè)壓管連接，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)，打開(kāi)尿管，待測(cè)壓管液面波動(dòng)平穩(wěn)后，讀取壓力值。危重患者腹壓的正常值范圍為一般認(rèn)為0～10cmH2O，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為10～14cmH2O，Ⅱ級(jí)為15～24cmH2O，Ⅲ級(jí)為25～34cmH2O，Ⅳ級(jí)為≥35cmH2O；（5）留置胃管：昏迷患者給予留置胃管，以觀察胃腸功能狀態(tài)。觀察內(nèi)容主要包括胃液性質(zhì)、胃液量和胃殘余量；（6）腸道支持：盡早胃腸道喂養(yǎng)，為腸黏膜提供足夠的能量合成，維持腸道的正常殺菌功能，補(bǔ)充免疫調(diào)理性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸，維持正常共生的厭氧菌。實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者應(yīng)取45℃臥位，營(yíng)養(yǎng)液配制需新鮮。輸注時(shí)應(yīng)保持溫度在37℃左右，以防腹瀉。要遵循輸注胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的原則，濃度應(yīng)從低到高、速度從慢到快、容量由少到多、循序漸進(jìn)，用輸液泵控制輸注速度，開(kāi)始速度30～60ml／h，以后增加至80ml／h，3～5d后增至100ml／h左右，1周時(shí)增至患者所需營(yíng)養(yǎng)量。定時(shí)清潔灌腸，以減少結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌／內(nèi)毒素量；（7）促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)：以臍為中心，沿腹部四周順時(shí)針?lè)较蜃霏h(huán)形按摩，清醒患者或做深呼吸來(lái)擠壓，刺激腸道，使其加速蠕動(dòng)。另可針刺足三里，加速腸運(yùn)動(dòng)。再者可服用藥物，如嗎叮啉、莫沙必利等；（8）減輕腸道壓力：少進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，增加助消化的酶類(lèi)藥物。若腹脹嚴(yán)重，可用胃腸減壓吸出胃內(nèi)容物，減輕胃內(nèi)張力，改善胃黏膜缺血狀態(tài)，同時(shí)可用肛管排氣。若有嚴(yán)重便秘時(shí)，可通過(guò)改變排便姿勢(shì)，增加進(jìn)食粗纖維食物，服用溫和的緩瀉藥直至灌腸導(dǎo)瀉［6］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者入院第1天、第7天的APACHEⅡ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 入院第1天兩組APACHEⅡ評(píng)分無(wú)顯著差異（t＝0.16，P＞0.05），入院第 7天，干預(yù)組APACHEⅡ 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t＝7.04，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

與對(duì)照組比較★P＞0.05；與對(duì)照組比較◆P＜0.05

組別 例數(shù) 第1天 第7天對(duì)照組 24 22.61±2.59 24.4±2.68干預(yù)組 24 22.80±3.90★ 16.20±2.53◆

2.2 入院第1天兩組腸功能障礙評(píng)分無(wú)顯著差異（t＝－0.55，P＞0.05），入院第7天干預(yù)組腸功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t＝－6.59，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者腸功能障礙評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者腸功能障礙評(píng)分比較（±s）

與對(duì)照組比較★P＞0.05；與對(duì)照組比較◆P＜0.05

組別 例數(shù) 第1天 第7天對(duì)照組24 1.84±0.19 1.95±0.27干預(yù)組 24 1.87±0.22★ 1.27±0.18◆

3 討論

研究表明，重癥胰腺炎累及腸道時(shí)，腸道中菌群數(shù)量或定位發(fā)生改變，致病菌大量繁殖，從而引起菌群失調(diào)，觸發(fā)細(xì)菌移位；并且重癥胰腺炎時(shí)各種損傷導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)釋放或缺血再灌注損傷，能明顯造成腸道黏膜屏障的損傷，從而誘發(fā)腸道菌群以及各種代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素的失衡和移位，形成腸源性細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致MODS發(fā)生、發(fā)展。因此，預(yù)防腸功能障礙，是有效防止“MODS”的門(mén)戶(hù)，對(duì)重癥胰腺炎患者腸功能障礙的早期干預(yù)，是當(dāng)前護(hù)理的迫切任務(wù)，顯得尤為重要［7－8］。

集束化護(hù)理最終目的在于幫助臨床醫(yī)護(hù)人員為患者提供更全面、系統(tǒng)、更為優(yōu)化的臨床護(hù)理服務(wù)，這也是提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和改善患者預(yù)后的一種結(jié)構(gòu)化方法；集束化護(hù)理方法不僅可以更加全面和充分地實(shí)施已被臨床證實(shí)了的具有明顯效果的護(hù)理措施，還可集眾所長(zhǎng)、相互促進(jìn)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)臨床治療療效。本研究強(qiáng)調(diào)早期護(hù)理干預(yù)為主要目標(biāo)的集束化護(hù)理：密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道功能障礙的早期表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素；早期腸道營(yíng)養(yǎng)及刺激腸道運(yùn)動(dòng)，有利于腸道菌群平衡及促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而減少胃腸細(xì)菌移位；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹壓情況，早期及時(shí)給予合理有效地治療，防止病情進(jìn)一步加重［9］。本研究入院第7天，干預(yù)組APACHEⅡ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理可預(yù)防重癥胰腺炎患者腸功能障礙的發(fā)生。

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