無(wú)癥狀性心肌缺血患者的動(dòng)態(tài)心電圖臨床分析

闞小杰

心電圖檢查以快捷方便、無(wú)創(chuàng)及重復(fù)性好著稱(chēng)，是臨床診斷及監(jiān)測(cè)的重要方式。而動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖不同，動(dòng)態(tài)心電圖能夠在24 h之內(nèi)連續(xù)記錄10萬(wàn)次左右的心電信號(hào)。動(dòng)態(tài)心電圖是一種能夠連續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間記錄并且編集分析人體心臟分別在活動(dòng)和安靜的狀態(tài)下心電圖變化的方法[1]。無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）也稱(chēng)為隱形冠心病，患者自身無(wú)明顯心絞痛的臨床表現(xiàn)，但其心肌血流灌注及心肌代謝，左心室功能均存在異常，同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈病變現(xiàn)象，由于患者自身無(wú)明顯癥狀，因此很容易忽視，很容易導(dǎo)致因心肌缺血所產(chǎn)生的心肌梗死或者死亡，因此，在臨床中，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是必不可少的，但在普通心電圖檢查中，往往容易忽視無(wú)癥狀性心肌缺血，而本院采用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷，對(duì)于臨床診斷提供了主要依據(jù)，特分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取98例本院接診的無(wú)癥狀性心肌缺血患者，其中男51例，女47例，年齡45～86歲，平均（56.3±11.7）歲。抽取患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST段降低性移位持續(xù)時(shí)間≥1 min；（2）ST段下斜型、水平型降低≥0.1 mV；（3）ST段發(fā)生降低性移位間隔時(shí)間>1 min；（4）檢測(cè)基準(zhǔn)在J點(diǎn)0.08 s處，心率<120次/min，檢測(cè)基準(zhǔn)在J點(diǎn)0.05 s處，心率>120次/min；（5）排除藥物、傳導(dǎo)阻滯、心肌肥厚以及電解質(zhì)紊亂造成的ST段變化影響。同時(shí)選取有癥狀的心肌缺血患者98例，男58例，女40例，年齡47～71歲，平均（51.7±9.8）歲。

1.2 方法 先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心電圖的檢查診斷，記錄好常規(guī)心電圖檢查的結(jié)果。然后再對(duì)患者進(jìn)行24 h的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)[2-3]。采用美高儀軟件有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)并行電腦同步分析心律、ST段以及T波變化。受檢者詳細(xì)記錄生活日志，同時(shí)測(cè)定平均心率，缺血發(fā)作時(shí)心率變化。同時(shí)還要觀(guān)察記錄每例患者的日常活動(dòng)、日常飲食和情緒變化，尤其是在不同狀態(tài)下患者出現(xiàn)的癥狀[2-3]。采用動(dòng)態(tài)便攜式心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。將記錄編集好的測(cè)試參數(shù)及癥狀統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)用報(bào)表的形式輸出來(lái)，并且打印好記錄了各種病情和檢出率的動(dòng)態(tài)心電圖，再對(duì)比用常規(guī)心電圖檢查診斷的結(jié)果和檢出率，最后按照對(duì)比結(jié)果進(jìn)行分析判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比形式表示，采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，共有524陣次ST段缺血性改變，其中211陣次有癥狀性心肌缺血；313陣次無(wú)癥狀性心肌缺血。無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作的三個(gè)階段：上午6～12點(diǎn)發(fā)作152陣次，占48.56%；下午12～18點(diǎn)發(fā)作64陣次，占20.45%；夜間18～24點(diǎn)發(fā)作54陣次，占17.25%；凌晨0～6點(diǎn)發(fā)作43陣次，占13.74%。98例無(wú)癥狀性心肌缺血患者中年齡在60歲以下患者發(fā)作103陣次，占32.91%；年齡在60歲以上的患者共發(fā)作210陣次，所占比例為67.09%。比較SMI患者與有癥狀性心肌缺血患者的發(fā)作情況，其ST段降低幅度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩種患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種患者病情發(fā)作期間ST段降低幅度和發(fā)作持續(xù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩種患者病情發(fā)作期間ST段降低幅度和發(fā)作持續(xù)時(shí)間的比較（±s）

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2.2 SMI的誘因 313陣次無(wú)癥狀心急缺血的患者，有誘因的220陣次（70.2%），其中情緒變化發(fā)作123次，占55.9%；腦力勞動(dòng)發(fā)作54次，占24.5%；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)發(fā)作35次，占15.9%；以及其他誘因發(fā)作8次，占3.6%；無(wú)誘因的發(fā)作93次，占29.71%。

3 討論

動(dòng)態(tài)心電圖檢查在近年來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)治療中，主要用于病情的觀(guān)察診斷和判斷治療期間的療效。常規(guī)的心電圖檢查可以監(jiān)測(cè)病情的癥狀，而動(dòng)態(tài)心電圖則在常規(guī)心電圖的功能上增加了24 h連續(xù)性的監(jiān)測(cè)[4-5]，更是臨床學(xué)上常用兼最有效的心電檢查方法。

正常情況的心室復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始，再向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的，一旦復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變，心電圖上的T波就會(huì)隨著復(fù)極過(guò)程的改變而改變，這種情況下預(yù)示著心肌缺血了。根據(jù)心室壁受累的層次可發(fā)現(xiàn)和歸納出兩種類(lèi)型的心電圖T波的改變。一是心內(nèi)膜下心肌缺血，這種情況下心電圖的T波大致與QRS的主波方向一致；二是當(dāng)心電圖的T波是深倒置時(shí)，為心外膜下心肌缺血或者是透壁心肌缺血、透壁心肌梗死[6]。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣，而引起冠狀動(dòng)脈不完全甚至完全堵塞，又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）[7-8]。主要臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死[9]。冠心病主要可分為五大類(lèi)：無(wú)癥狀性心肌缺血型，主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀，卻有心肌缺血的事實(shí)病情；心絞痛型，主要病情特征是心絞痛；心肌梗死型，是由于冠脈的不完全或完全閉塞導(dǎo)致的心肌壞死；缺血性心肌病，病狀為反復(fù)性心肌缺血壞死導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，從而導(dǎo)致心力衰竭和心律失常[10]。隨著人們生活水平的提高，對(duì)飲食習(xí)慣卻不科學(xué)，經(jīng)常性的暴飲暴食，飲食不規(guī)律，酗酒等的不良生活習(xí)慣使得我國(guó)的冠心病病發(fā)率呈逐年上漲。我國(guó)冠心病患者的調(diào)查研究顯示：2000-2010年十年間，冠心病患者比往年增加了不少，其中男性患冠心病的概率增加了27%，女性患冠心病的概率增加了20%。故此，深入研究和有效診斷冠心病亟不可待。冠心病的檢查方法有冠狀動(dòng)脈造影、靜態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖[11]。根據(jù)上述的研究監(jiān)測(cè)方式可知，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的檢測(cè)能夠彌補(bǔ)其他方法，大大提高了檢出率。

無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）存在心肌缺血客觀(guān)依據(jù)，但無(wú)心絞痛等臨床現(xiàn)象，所以臨床確認(rèn)較困難，采用動(dòng)態(tài)心電圖能夠有效檢查出無(wú)癥狀性心肌缺血[12]。目前并沒(méi)有明確說(shuō)明無(wú)癥狀性心肌缺血的影響因素，可能與下列因素有一定關(guān)聯(lián)：（1）糖尿病患者的周?chē)灾魃窠?jīng)遭受損害，導(dǎo)致中樞感受不到缺血帶來(lái)的痛覺(jué)[13]；（2）β-內(nèi)啡肽水平增加后將中樞疼痛敏感度降低了；（3）缺血程度相對(duì)較輕，并未達(dá)到“心絞痛的疼痛閾值”；（4）比如個(gè)性特點(diǎn)或者是精神緊張等非心臟因素導(dǎo)致出現(xiàn)心臟傳入痛覺(jué)、大腦皮層易損信號(hào)出現(xiàn)異常[14]。暫時(shí)性心肌缺血反復(fù)發(fā)作會(huì)造成小灶性?xún)?nèi)膜以下的心肌壞死，有非正常核內(nèi)線(xiàn)粒體出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，從而減少液性物質(zhì)。雖然沒(méi)有造成心肌梗死，但減少了細(xì)胞，增加了纖維化的細(xì)胞間質(zhì)，已出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不良。短暫性心肌缺血長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，會(huì)造成左心室功能障礙，引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。冠心病患者在病情穩(wěn)定情況下，正常生活時(shí)發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血的機(jī)率為40%～60%，患者一般患有近端病變、潰瘍或血栓、外膜下血管阻塞、冠脈內(nèi)腔病變不規(guī)則等病癥[15]。如果是程度較輕、心肌缺血范圍較小或持續(xù)時(shí)間較短的患者可能還未達(dá)到疼痛閾值，所以表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌缺血。據(jù)報(bào)道指出，多數(shù)心肌梗死患者于發(fā)作前并未出現(xiàn)心肌缺血癥狀，表示如果沒(méi)有達(dá)到心絞痛觸發(fā)閾值，即便心肌缺血癥狀嚴(yán)重，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。

經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀性心肌缺血多發(fā)的時(shí)間段在上午6～12點(diǎn)之間，可以說(shuō)明SMI發(fā)作具有顯著的時(shí)間段；而且本組98例患者中，60歲以上患者發(fā)作率為67.09%，60歲以下患者發(fā)作率為32.91%，表明SMI多發(fā)于60歲以上的老年，臨床工作過(guò)程中應(yīng)對(duì)這些方面加強(qiáng)重視。

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