預(yù)見性氣管插管搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸不全研究

曾文軍

有機磷農(nóng)藥中毒（Organophosphate Poisoning）是現(xiàn)階段臨床上相對常見且多發(fā)的一種危急重癥，由于該中毒事件多有起病迅速、病情進展快以及癥狀嚴重等特點[1-3]，若臨床錯過最佳搶救時機，往往容易給患者的生理及心理造成嚴重危害，尤其是急性重度有機磷農(nóng)藥中毒者，甚至有危及生命安全的風險。以往臨床對重度有機磷農(nóng)藥中毒事件的搶救方法多通過洗胃、抗毒及應(yīng)用呼吸興奮劑、復(fù)能劑等治療，但搶救成功率并不夠高，而通過在搶救過程中實施氣管插管救治，特別是預(yù)見性氣管插管，對于控制患者病情，保障其生命安全則更有幫助[4-5]。因此，2011年10月-2013年10月，筆者對本院收治的35例重度有機磷農(nóng)藥中毒病例實行了預(yù)見性氣管插管搶救，并與同期抽取的35例非氣管插管（血液灌流）搶救者進行比照研究，取得了較理想的研究結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月-2013年10月到本院就診的70例重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸不全患者的相關(guān)臨床資料，其中男42例，女28例，年齡21～54歲，平均（37.9±4.3）歲。所有入組患者均存在不同程度的瞳孔縮小、流涎等，且經(jīng)血清膽堿脂酶測定提示膽堿酯酶有不間斷下降的情況。納入符合重度有機磷農(nóng)藥中毒的診斷指南[1]且其家屬已簽署知情同意書者，排除有其他嚴重合并癥、心腦肝腎疾患、全身系統(tǒng)疾病以及過敏體質(zhì)者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分成對照組與觀察組，組間性別、年齡、中毒農(nóng)藥種類及中毒途徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病例的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)基礎(chǔ)搶救 入院后，即刻給予兩組病例常規(guī)基礎(chǔ)治療，具體包括：（1）洗胃：選取大量溫水對患者進行洗胃，以將毒物徹底清除，部分毒物難以清除干凈者，還需給予留置胃管。（2）利尿：給予呋喃苯胺酸、雙氫氯噻嗪等利尿藥進行治療，并對其腦水腫狀況加以控制。（3）抗毒：先為患者提供氯解磷定注射液與阿托品治療，劑量分別為2.0～3.0 g和5～10 mg，以靜脈注射方式給藥，待用藥15 min或30 min后，再重復(fù)注射上述藥物1次，并在阿托品化后，給予阿托品維持治療，每次靜注阿托品劑量控制在10～20 mg之間，約10 h/次。（4）補液及對癥支持處理：為預(yù)防治療期間患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或是酸堿平衡失調(diào)等情況，需要及時給予補液，并為其提供對癥支持治療、抗生素及保護胃黏膜等治療。（5）維持循環(huán)穩(wěn)定：部分患者可能有血壓驟降的情況，需要遵醫(yī)囑給予血管活性類藥物治療，諸如多巴胺和間羥胺等。

1.2.2 對照組方法 在上述常規(guī)基礎(chǔ)治療的條件下，對照組患者采取非氣管插管方式搶救，即單純給予血液灌流搶救。首先經(jīng)股動脈或是股靜脈對患者進行穿刺，以完成輸液通路的建立，再選取足夠量生理鹽水，對其一次性碳腎與血液管道進行沖洗，再連接血液灌流器，連接時應(yīng)注意儀器的動脈管道、靜脈管道要分別與患者的動、靜脈相對應(yīng)。完成后為患者提供全身肝素化治療，同時確保血液灌注過程中患者體內(nèi)肝素量在0.4 mg/kg左右，此后再控制在每半小時4 mg左右，每分鐘血液流速控制在200 mL為宜，總灌注時間不超過3 h。每日治療1次，待癥狀得到控制后停用。同時在患者血氧分壓低于6.5 kPa時再給予氣管插管。

1.2.3 觀察組方法 觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)救治及對照組血液灌注的前提下施加預(yù)見性氣管插管，即在入院后即刻為其實施氣管插管搶救。首先將患者口腔、呼吸道異物清除干凈，再暫時給予簡單的面罩吸氧，以此作為輔助通氣的過渡，待其缺氧狀況得到基本控制后，在喉鏡的輔助下，將聲門充分顯露，經(jīng)口腔給予內(nèi)徑約6.0 mm的高容量低氣壓囊硅膠導(dǎo)管插管，并抵達氣道腔內(nèi)。確認無誤后，給予氣囊充氣約12 mL，在通氣良好的情況下將氣囊張力控制在最小。完成后再將導(dǎo)管固定，并與人工呼吸機相連接，以便輔助通氣。部分有躁動情況者，還需遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑治療。待其自主呼吸基本恢復(fù)后，將呼吸機每分鐘輔助呼吸SIMV控制在6次左右，若停止輔助通氣超過24 h，患者的生命體征趨于穩(wěn)定，能夠有效咳痰，嗆咳反射及肌張力恢復(fù)正常，或是肺部感染狀況明顯減輕、動脈血氣分析得到控制，則可將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標 本次研究主要觀察兩組病例的搶救成功率與病死率，同時對其搶救期間的復(fù)合劑用量、昏迷時間以及住院時間等進行密切觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究的數(shù)據(jù)均錄入至SPSS 17.0統(tǒng)計包軟件中進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例的臨床搶救結(jié)局比較 經(jīng)臨床積極的搶救后，觀察組共有33例搶救成功，搶救成功率94.29%，明顯高于對照組的74.29%（26/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而在病死率方面，觀察組患者2例病死，病死率為5.71%，低于對照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組病例的復(fù)合劑用量、昏迷時間及住院時間等情況比較 經(jīng)過本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組在復(fù)合劑用量方面更少，在昏迷時間及住院時間方面更短，與對照組相對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組復(fù)合劑用量、昏迷時間以及住院時間等情況如表2所示。

2.3 兩組病例的安全性評價 搶救期間，兩組患者均有嚴重不適癥狀發(fā)生，其中觀察組有23例出現(xiàn)肺部感染、心肌損害等情況，而對照組有21例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組復(fù)合劑用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組復(fù)合劑用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

組別 復(fù)合劑用量（g） 昏迷時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=35） 17.7±3.1 10.7±2.2 17.3±2.3對照組（n=35） 45.3±5.1 17.2±3.8 21.1±4.1

3 討論

重度有機磷農(nóng)藥中毒屬于臨床上的危急重癥之一，往往容易與呼吸衰竭合并出現(xiàn)，究其原因，多是因為有機磷農(nóng)藥中毒后，患者的呼吸肌趨于癱瘓，呼吸中樞功能受到影響等所導(dǎo)致，傳統(tǒng)給予拮抗劑、復(fù)能劑等藥物治療并無法起到有效抑制患者呼吸衰竭的效果[6]。因此，目前臨床上有學(xué)者提出了預(yù)見性氣管插管搶救方法，并一致認為這是搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸不全的有效方法，甚至對于呼吸驟停、心臟停搏者也有很好的搶救效果，而且還能夠起到改善患者預(yù)后的重要作用，有很高的臨床應(yīng)用意義。另外，相對于延時氣管插管，預(yù)見性氣管插管還能夠有效避免因呼吸驟停后，各組織氣管處于低氧狀態(tài)時所造成的損傷。特別是大腦、心肌等耐低氧能力差的臟器，更容易出現(xiàn)細胞功能障礙、多種酶失活以及細胞膜通透性降低等一系列情況，導(dǎo)致患者的腦干生命中樞處于被抑制狀態(tài)，并最終給患者的生命造成威脅[7-9]。

關(guān)于急性重度藥物中毒實施預(yù)見性氣管插管的研究在近幾年中均有報道。魏明龍等[10]研究應(yīng)用預(yù)見性氣管插管對29例急性重度藥物中毒患者進行搶救，并與28例延時插管組進行比照，發(fā)現(xiàn)前者與后者在搶救期間均有肺部感染、心肌損害及腎功能損害等并發(fā)癥出現(xiàn)，但前者的搶救成功率明顯更高。丁暉等[11]研究應(yīng)用該搶救方法對28例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒者進行搶救，同樣發(fā)現(xiàn)其有更高的治愈率，且住院時間要較非氣管插管組更短。在本次研究中，筆者在觀察組入院時及時給予預(yù)見性氣管插管進行搶救，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該組的搶救成功率較對照組高（P<0.05），且在病死率、復(fù)合劑用量、住院時間及昏迷時間等方面較對照組更理想（P<0.05），而在安全性方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與相關(guān)報道有一致性[12-13]。經(jīng)過此次研究，筆者認為在給予患者預(yù)見性氣管插管搶救時，還應(yīng)注意對其適應(yīng)證的掌握，包括：（1）肺活量低于5 mL/kg；（2）呼吸異常，且每分鐘頻率在12次以下；（3）血氣分析發(fā)現(xiàn)PaO2、PaCO2水平分別在60 mm Hg以下及45 mm Hg以上。并且，在搶救時，還應(yīng)注意嚴格遵守無菌操作原則，并強化護理，盡早做好各項防范并發(fā)癥的措施，若有人機對抗的情況發(fā)生，則可適當給予鎮(zhèn)靜治療，以免造成低氧血癥。在患者無明顯中毒狀況及肺部感染，且能夠自主呼吸，各項血氣分析指標均恢復(fù)至正常水平時，則可考慮拔除呼吸機[14-16]。

綜上所述，在重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸不全患者中實施預(yù)見性氣管插管進行搶救有確切效果，能夠在保障患者生命安全的同時，控制復(fù)能劑的用量，促使患者盡早蘇醒并康復(fù)出院，是醫(yī)院單位提高臨床搶救水平的關(guān)鍵，適合在今后的臨床上普及應(yīng)用。

[1]趙芳，李志玲，廉德花，等.預(yù)見性救護支持對重度有機磷農(nóng)藥中毒氣管插管患者預(yù)后的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（28）：3445-3449.

[2]鄧清軍.機械通氣治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：69-70.

[3]貴春梅，艾宇航，黃紹華.序貫性血液凈化對重度有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（22）：3452-3454.

[4]張永利，劉諍，張玉強.急性有機磷農(nóng)藥中毒患者心搏和呼吸驟停的臨床觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：367-368.

[5]魏鵬翅，周緒琴，郭全.呼吸機在重癥有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭救治中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（7）：1608-1609.

[6]張悅，夏玲.有效導(dǎo)管管理預(yù)防氣管插管非計劃性拔管的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（35）：4107-4109.

[7]黃卓凡，陳巧玲.ICU氣管插管患者意外拔管原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（1）：133-134.

[8]王愛麗.急診護士氣管插管過程中存在的問題觀察及護理對策[J].中國實用護理雜志：上旬版，2011，27（20）：63-64.

[9]許翠花，張玉俠，顧鶯，等.兒科氣管插管非計劃性拔管現(xiàn)況調(diào)查與分析[J].中國護理管理，2013，23（1）：36-38.

[10]魏明龍，張秀金.預(yù)見性氣管插管治療急性重度藥物中毒臨床觀察[J].臨床急診雜志，2012，13（5）：344-345.

[11]丁暉，朱海勇.早期氣管插管機械通氣搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的療效分析[J].新醫(yī)學(xué)，2012，43（12）：873-874.

[12]毛明偉.預(yù)防性氣管插管與血液灌流搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，7（7）：149-151.

[13]陳潔文，劉艷艷，蘇杰聰，等.預(yù)見性護理在院前急救重度有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17（4）：323-324.

[14]劉春艷.47例急性有機磷中毒病人的急救與護理[J].全科護理，2012，10（2）：532-533.

[15]鄧玉蓉.預(yù)見性護理在急性有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：207-210.

[16]張謹，房丹，易紅玲，等.急診有機磷農(nóng)藥中毒的救治[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（31）：351.