骨科術(shù)后疼痛評(píng)估及護(hù)理干預(yù)

單月霞 耿云艷

世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)為疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”[1]。疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，已成為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第五大生命體征[2]。對(duì)骨科患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后麻醉藥物的作用逐漸消失，而組織的損傷仍在持續(xù)產(chǎn)生致痛物質(zhì)，大大降低了疼痛受體的高閾值，機(jī)體對(duì)疼痛的抵御作用銳減，持續(xù)、高強(qiáng)度的疼痛如未得到及時(shí)處理，能夠影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及恢復(fù)和疾病的正常轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果及生活質(zhì)量。因此，有效緩解疼痛已成為臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一[3]。

術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響：（1）疼痛對(duì)機(jī)體的生理影響表現(xiàn)在軀體運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等方面。①引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)釋放：血液中兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、呼吸淺促、惡心、嘔吐等。②致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，使原發(fā)病灶缺血、缺氧和水；又可引起體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)異常，蛋白合成緩慢，組織分解代謝增強(qiáng)，影響術(shù)后康復(fù)。③疼痛使患者不敢用力呼吸、咳嗽，積聚于肺泡及支氣管的分泌物不易排出，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。④疼痛可使手術(shù)部位肌張力增加，引起活動(dòng)障礙，影響術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。（2）疼痛對(duì)心理的影響：疼痛可引起患者痛苦、煩躁、恐懼、焦慮、不安。長(zhǎng)期慢性疼痛可導(dǎo)致患者抑郁，對(duì)環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。不良的心理反應(yīng)，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年6月骨科收治的156例手術(shù)后疼痛患者，分為研究組和對(duì)照組兩組。研究組術(shù)后患者92例，其中男86例，女6例，年齡4～82歲（平均45歲），其中脛腓骨骨折32例，股骨頸骨折6例，腰椎間盤突出癥5例，肱骨骨折5例，手外傷18例，足踝骨折26例；對(duì)照組患者64例，其中男59例，女5例，年齡10～75歲（平均42歲），其中脛腓骨骨折28例，股骨頸骨折4例，腰椎間盤突出癥3例，肱骨骨折4例，手外傷12例，足踝骨折13例。患者均有不同程度的疼痛，研究組采用規(guī)范化疼痛管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)疼痛管理方法。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)：即保持患者清潔、舒適的病房環(huán)境，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，講解相關(guān)的術(shù)后疼痛預(yù)防相關(guān)注意事項(xiàng)及技巧[5]。研究組行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，即在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合以下幾點(diǎn)。

1.2.1 心理護(hù)理 護(hù)士在術(shù)前要與患者進(jìn)行有效的溝通，準(zhǔn)確判斷患者壓力源，講解疼痛對(duì)機(jī)體的影響，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，讓患者理解疼痛的弊端；針對(duì)患者特異性的心理變化進(jìn)行疏導(dǎo)，使患者心理安慰得到最大化。術(shù)后要認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，細(xì)致觀察患者的反應(yīng)及睡眠情況，教會(huì)患者放松的技巧及方法如：讀書，聽(tīng)音樂(lè)，熱敷等，使緊張的骨骼肌或張力性傷口松弛下來(lái)，阻斷疼痛反應(yīng)而減輕疲勞和體力消耗[6]。在執(zhí)行可能引起疼痛的操作時(shí)，事先要告知患者，此項(xiàng)操作引起患者疼痛的可能性及疼痛的程度，使患者有心理準(zhǔn)備，并且將操作給患者帶來(lái)的疼痛程度降到最低，給患者帶來(lái)安全感、舒適感，增強(qiáng)患者的信任度。

1.2.2 健康教育 術(shù)前向患者及其家屬介紹有效管理疼痛的知識(shí)，指導(dǎo)患者何時(shí)表達(dá)疼痛反應(yīng)、如何表達(dá)疼痛，以及有關(guān)緩解措施，消除患者擔(dān)心術(shù)后使用止痛藥成癮的誤區(qū)，樹立正確的疼痛理念。術(shù)后疼痛是人體對(duì)手術(shù)的一種應(yīng)激反應(yīng)[7]，導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù)，因此要在思想上足夠重視，但同時(shí)只要患者積極配合治療護(hù)理，上述并發(fā)癥是可以避免的，穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

1.2.3 疼痛評(píng)估 自患者入院起，即完成全面的護(hù)理評(píng)估，包括疼痛評(píng)估。術(shù)前已存在疼痛癥狀的患者，早期即給予實(shí)施護(hù)理干預(yù)。術(shù)后麻醉清醒后，繼續(xù)運(yùn)用疼痛評(píng)估方法評(píng)估患者術(shù)后的疼痛程度。疼痛評(píng)估方法有：（1）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）：即將疼痛分為0～10個(gè)等級(jí)，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。0表示無(wú)疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛[8]。（2）語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VDS）：分為四級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛。1級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位[9]。（3）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：在紙上畫一長(zhǎng)10 cm的橫線，左端表示無(wú)痛，右端表示劇痛，兩端之間為不同程度的疼痛，但不標(biāo)出級(jí)別，患者根據(jù)自我感覺(jué)在此橫線上作標(biāo)記[10]。（4）面部疼痛表情量表（FPSR）：較為客觀且方便，使用從快樂(lè)到悲傷及哭泣各個(gè)不同表現(xiàn)的面容，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語(yǔ)言表達(dá)清楚的幼兒也可供參考[11]。

疼痛評(píng)估的內(nèi)容包括：一般情況、疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛的時(shí)間、與疼痛有關(guān)的因素、疼痛對(duì)患者的影響、伴隨的癥狀，包括患者是否存在肌肉痙攣、惡心嘔吐、情緒低迷等不良癥狀。

護(hù)士將評(píng)估的結(jié)果記錄在疼痛評(píng)估表內(nèi)，然后，根據(jù)病情發(fā)展進(jìn)行再次評(píng)估，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案?？剖沂褂米孕性O(shè)計(jì)的《手術(shù)患者疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛療效觀察記錄單》，從術(shù)前1 d開(kāi)始評(píng)估，至術(shù)后第五日止，分四個(gè)疼痛等級(jí)進(jìn)行評(píng)估及使用鎮(zhèn)痛藥物記錄療效觀察，對(duì)手術(shù)疼痛患者進(jìn)行科學(xué)管理。

對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化的疼痛管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員評(píng)估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對(duì)新參加工作人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評(píng)估，控制疼痛方面的知識(shí)。

1.2.4 疼痛治療 《骨科常見(jiàn)疼痛專家處理建議》提出骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素：疼痛宣教、合理評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛[12]。術(shù)后鎮(zhèn)痛原則：（1）提倡超前鎮(zhèn)痛，在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的早期階段。（2）提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。多模式方式通常使用局部麻醉，非甾體類抗炎藥（NSAID）或阿片類藥物等方法，進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。（3）注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：用藥應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，做到用藥個(gè)體化；最終目標(biāo)是應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

1.2.5 鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理 術(shù)后疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，以后逐日遞減。一般術(shù)后第1天疼痛較為劇烈，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者主觀感受實(shí)施按需鎮(zhèn)痛，同時(shí)告訴患者麻醉性鎮(zhèn)痛所致患者成癮發(fā)生率小于0.1%，以消除患者的焦慮和擔(dān)心，使其積極配合治療。由于藥物的吸收和代謝因人而異，給予同等劑量的藥物后有的患者血藥濃度高，引起呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、嘔吐等反應(yīng)；有的血藥濃度低，鎮(zhèn)痛無(wú)效，患者依然疼痛。因此，在給藥時(shí)應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)及其動(dòng)態(tài)變化[13]。

1.2.6 舒適護(hù)理 首先要在病房布置上下功夫，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境，保持病室舒適、安靜，將病房的燈光調(diào)節(jié)的黯淡些，安排家屬在身邊，用親情來(lái)?yè)嵛炕颊?，使患者感到舒適和內(nèi)心的平靜。同時(shí)，還指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，早期活動(dòng)，減輕臥床的不適。

1.2.7 體位護(hù)理 骨科手術(shù)后，會(huì)根據(jù)麻醉方式及手術(shù)部位的不同采取相應(yīng)的體位，術(shù)后患處局部制動(dòng)是保證手術(shù)預(yù)后良好和止痛的最好辦法。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者采取舒適臥位，自我放松。同時(shí)應(yīng)教會(huì)和督促患者家屬的局部按摩方法，增加患者被活動(dòng)量，這對(duì)減輕骨科術(shù)后被動(dòng)體位患者的疼痛尤為重要。若發(fā)現(xiàn)患者體位不正確要及時(shí)處理，以減少疼痛的發(fā)生.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)手術(shù)后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較，證明研究組采用無(wú)痛病房規(guī)范化的疼痛管理比對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)后疼痛控制，更能為患者減輕疼痛，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高患者滿意度，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較（±s）

表1 手術(shù)后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較（±s）

醫(yī)療效果滿意度（%）對(duì)照組（n=64） 3.86±1.63 2±1.5 55±5 70±5研究組（n=92） 2.62±1.35 4±1.5 90±7 95±5 t值 4.685 3.637 4.575 3.825 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05組別 術(shù)后1 d疼痛評(píng)分（分）夜間睡眠時(shí)間（h）疼痛控制滿意度（%）

3 討論

術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜生理、心理反應(yīng)[14]。疼痛對(duì)機(jī)體的影響及所引起的病理生理變化，不僅給患者帶來(lái)了痛苦，而且是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的康復(fù)和生命質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)更傾向于機(jī)體、思維、精神的統(tǒng)一，適應(yīng)患者的整體需要，在疼痛治療中起著重要的作用。本研究顯示：通過(guò)對(duì)術(shù)后患者疼痛水平的正確評(píng)估和制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施規(guī)范的疼痛管理，可以為患者減輕疼痛，消除恐懼、焦慮心理，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理效果，提高患者住院舒適度、滿意度。

疼痛管理，使患者在心理上得到放松，對(duì)疼痛不再那么恐懼、擔(dān)心，從而更積極地配合護(hù)理人員的工作。積極的情緒，使得患者的身體應(yīng)激性和抵抗能力顯著提升，更有利于身體的康復(fù)。新的護(hù)理模式也更新了護(hù)理人員的護(hù)理理念，使她們?cè)谝?guī)范的工作流程指導(dǎo)下更好地履行對(duì)患者的承諾，做好對(duì)患者的疾病護(hù)理和生活照顧。

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