呼吸機(jī)治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察

曾柳

急性呼吸窘迫綜合征指的是受嚴(yán)重創(chuàng)傷、肺內(nèi)嚴(yán)重病癥或嚴(yán)重感染影響致使肺毛細(xì)血管損傷且更加通透的一種急性呼吸衰竭綜合征，主要特征為呼吸窘迫、低氧血癥、胸片雙肺浸潤(rùn)等[1]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有發(fā)病急、病情演化快、病死率較高（臨床救治死亡率高達(dá)30%～60%）等特點(diǎn)[2]。因此早期快速、正確診斷及采取針對(duì)性的治療方案是治療急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵所在，而呼吸機(jī)通氣治療能快速改善患者呼吸困難等癥狀[3]。本研究對(duì)本院收治的50例急性呼吸窘迫綜合征患者行呼吸機(jī)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月-2013年12月收治的50例急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對(duì)象，所有患者均符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1999年我國第三次ARDA專題討論會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)）：（1）因高危因素而發(fā)病，且發(fā)病急重；（2）血氧分壓與吸入氧濃度比值不足200 mm Hg；（3）患者經(jīng)CT或X線胸片檢查后顯示雙肺浸潤(rùn)陰影；（4）肺毛細(xì)血管楔壓在18 mm Hg以下。排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重心律失常及精神異常等患者。其中男31例，女19例，年齡22～68歲，平均（40.2±3.5）歲。合并多器官功能障礙者40例（80%），所有患者均表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難、呼吸加快、全身發(fā)紺等癥狀。

1.2 治療方法 本組50例急性呼吸窘迫綜合征患者均行呼吸機(jī)通氣治療，根據(jù)患者情況選擇合適的插管形式，如氣管插管后連接呼吸機(jī)，嚴(yán)格按照呼吸機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。呼吸模式設(shè)置為壓力支持通氣合并呼氣末正壓。潮氣量為每分鐘5～8 L，呼吸頻率為每分鐘15～20次，峰流速為每分鐘35～65 L，氧濃度為60%～100%，穩(wěn)定呼氣末正壓為12～15 cm H2O，患者帶機(jī)時(shí)間在5～8 d之間，平均帶機(jī)時(shí)間為一個(gè)星期左右。

急性呼吸窘迫綜合征患者入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)等檢查，4 d后以痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合患者病情選擇合理的抗生素藥物，如地塞米松藥物治療一個(gè)星期左右，多次行痰培養(yǎng)，有效預(yù)防真菌感染。對(duì)于痰多的患者來說，要給予氣道濕化、霧化吸入、吸痰等治療，并幫助患者拍背排痰、翻身，避免肺部感染。在治療期間，還要糾正患者電解質(zhì)紊亂等癥狀，根據(jù)患者身體狀況指導(dǎo)其攝入足夠的熱量，補(bǔ)充營養(yǎng)。此外，對(duì)呼吸機(jī)治療前后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察和記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)50例急性呼吸窘迫綜合征患者治療前后呼吸頻率、心率、血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及中心靜脈壓等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后生命體征變化情況 與治療前比較，治療后患者心率、呼吸頻率、中心靜脈壓明顯下降，患者血氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體情況見表1。

表1 患者治療前后主要生命體征指標(biāo)變化（±s）

表1 患者治療前后主要生命體征指標(biāo)變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時(shí)間 心率（次/min）呼吸頻率（次/min）血氧分壓（mm Hg）二氧化碳分壓（mm Hg）血氧飽和度（%）中心靜脈壓（cm H2O）治療前 129.3±25.1 37.7±8.0 63.3±21.7 41.0±9.3 79.0±16.0 8.92±2.68治療后 98.2±18.8* 16.8±7.9* 98.0±19.1* 48.6±11.5* 95.8±3.5* 7.89±1.71 t值 3.14 5.88 -3.80 -1.62 -3.24 1.02 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 患者治療最終結(jié)局 本組50例急性呼吸窘迫綜合征患者經(jīng)呼吸機(jī)治療后存活44例，存活率為88%，死亡6例，死亡率為12%，其中因病情太嚴(yán)重，呼吸窘迫情況未改變而搶救無效死亡2例（4%），因肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷伴嚴(yán)重感染死亡4例（8%）。另外，存活患者與死亡患者總機(jī)械通氣天數(shù)及總住院天數(shù)具體情況見表2。

表2 存活與死亡患者總機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s） d

表2 存活與死亡患者總機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)比較（±s） d

組別 機(jī)械通氣天數(shù) 平均住院天數(shù)存活組（n=44） 12.14±2.58 25.34±2.34死亡組（n=6） 40.01±10.67 42.70±12.53 t值 -8.03 -4.31 P值 <0.05 <0.05

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上公認(rèn)的三大誘因?yàn)閯?chuàng)傷、感染及休克，由這三大誘因引起的急性呼吸窘迫綜合征患者在總患病人數(shù)中所占比例高達(dá)70%～85%[5]，均為肺泡毛細(xì)血管損傷及血管通透性增加。該疾病主要表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)紺、雙肺浸潤(rùn)，且易合并多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，若治療不及時(shí)或不當(dāng)可能致人死亡[6]。因此采取快速、準(zhǔn)確的治療方法具有十分重要的臨床意義。

目前臨床上治療急性呼吸窘迫綜合征的手段多且雜，如營養(yǎng)支持、藥物治療、原發(fā)病治療及呼吸機(jī)通氣治療等[7]，其中呼吸機(jī)通氣治療具有安全、簡(jiǎn)單、快速、有效等特點(diǎn)，在臨床上使用最多。在使用呼吸機(jī)通氣治療整個(gè)過程中，要準(zhǔn)確設(shè)置相關(guān)參數(shù)，如氧濃度為60%～100%，潮氣量為每分鐘5～8 L，穩(wěn)定呼氣末正壓為12～15 cm H2O等[8]。同時(shí)觀察血氧分壓、吸入氧濃度等相關(guān)參數(shù)的變化，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整血氧分壓及吸氧濃度等指標(biāo)，保證壓力符合要求，避免因壓力過大損傷肺氣壓、減少心排血量等引發(fā)組織缺氧[9]。另外，在使用呼吸機(jī)治療的同時(shí)還要進(jìn)行痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)等檢查，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素藥物，有效預(yù)防感染[10]。

艾克柏爾等[11]將收治的60例急性呼吸窘迫綜合征患者分為觀察組（肺保護(hù)性通氣）和對(duì)照組（傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療）各30例，兩組患者動(dòng)脈二氧化碳分壓及血氧分壓與治療前比較均明顯好轉(zhuǎn)，且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者病死率為6.7%，VAP發(fā)生率為20%；對(duì)照組患者病死率為20%，VAP發(fā)生率為33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明肺保護(hù)性通氣治療相比傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療具有降低病死率、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為急性呼吸窘迫綜合征治療的首選手段。劉杜姣等[12]將20例急性呼吸窘迫綜合征患者按照治療轉(zhuǎn)歸分為死亡組（n=8）和存活組（n=12），觀察到存活組患者帶機(jī)治療前后呼吸頻率、心率、血氧飽和度及吸氧濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而死亡組患者死亡前吸氧濃度明顯高于帶機(jī)前，與存活組患者脫機(jī)前吸氧濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)死亡組患者死亡前及帶機(jī)前的心率、血氧飽和度及吸氧濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明要加強(qiáng)患者呼吸頻率、心率、吸氧濃度及血氧飽和度全面監(jiān)測(cè)。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上給予本院收治的50例急性呼吸窘迫綜合征患者行肺保護(hù)性通氣治療，呼吸模式設(shè)置為壓力支持通氣合并呼氣末正壓，治療后患者的心率、呼吸頻率較治療前逐漸減慢，而動(dòng)脈二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧分壓較治療前明顯上升，血氧飽和度治療前后分別為（79.0±16.0）%、（95.8±3.5）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢姾粑鼨C(jī)治療能有效改善患者心率、呼吸頻率、動(dòng)脈二氧化碳水平、血氧飽和度等生命指標(biāo)，提高患者生存質(zhì)量。此外，本組患者死亡率為12%，存活率為88%，比臨床研究的平均死亡率（30%～60%）明顯要低。6例死亡患者中因肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷伴大面積感染死亡4例，呼吸窘迫情況未改變而搶救無效死亡2例。為此要進(jìn)一步提高呼吸機(jī)快速正確使用率，把握最佳搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)及時(shí)給予抗感染治療，有效預(yù)防或控制感染。

另外，相關(guān)研究護(hù)理在呼吸機(jī)治療急性呼吸窘迫綜合征效果中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，為此提高呼吸機(jī)治療水平的基礎(chǔ)上需做好以下幾點(diǎn)護(hù)理工作：（1）早期行呼吸機(jī)通氣治療。一旦患者確診為急性呼吸窘迫綜合征，及時(shí)的建立機(jī)械通氣，根據(jù)患者病情及耐受性合理調(diào)整通氣模式、參數(shù)等。由于急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能明顯下降，若通氣不合理可能損傷肺部，造成嚴(yán)重后果。為此需選擇準(zhǔn)確的呼吸機(jī)通氣模式[13]。本院急性呼吸窘迫綜合征患者采取壓力支持通氣合并呼氣末正壓呼吸模式，保持潮氣量在1分鐘5～8 L左右。同時(shí)若患者血容量合理、滿足組織灌注要求，則設(shè)置呼氣末正壓通氣從0.29～0.49 kPa開始，隨后慢慢增加并維持在12～15 cm H2O之間。另外呼吸機(jī)通氣治療過程中，觀察患者自主呼吸是否與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，這主要通過觀察是否出現(xiàn)煩躁、掙扎等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)上述癥狀提示通氣量可能不足、呼吸道阻塞或通氣難受性差等，需對(duì)癥處理（適當(dāng)調(diào)高通氣量、清理呼吸道、鎮(zhèn)靜藥物治療等）[14]。同時(shí)治療過程中對(duì)患者呼吸、心率、血?dú)庾兓?、中心靜脈壓等指標(biāo)全面監(jiān)控[15]。（2）氣道護(hù)理。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察呼吸機(jī)氣道壓力是否正常，若氣道壓力上升則從氣道分泌物過多、氣管痙攣等幾個(gè)方面考慮，對(duì)癥下藥。利用加濕器等保持氣道濕度滿足要求，避免氣道分泌物過多阻塞氣道。設(shè)置氣囊壓力在25 cm H2O以下，主要目的是預(yù)防氣道黏膜損傷，同時(shí)定時(shí)把氣囊上殘留物質(zhì)清理干凈[16]。（3）預(yù)防感染。急性呼吸窘迫綜合征患者易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，為此一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降，聽診有痰鳴音，則要意識(shí)到患者肺部有痰，需及時(shí)幫助患者吸痰，在這個(gè)過程中保持患者吸氧充分。吸痰后幫助患者選擇合適的體位，保持呼吸道順暢。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，叮囑或指導(dǎo)患者每天正確清潔口腔3～4次，必要時(shí)用藥物局部治療，避免或減少肺部感染。（4）營養(yǎng)支持療法。急性呼吸窘迫綜合征患者處于高代謝狀態(tài)，身體營養(yǎng)狀態(tài)不是很良好，為此需及時(shí)幫助患者補(bǔ)充營養(yǎng)。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、耐受性等制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持療法方案，通常情況下采取腸內(nèi)外結(jié)合營養(yǎng)，對(duì)于難以進(jìn)食的患者來說，行鼻飼或管飼治療，間歇施行，避免肺部感染。在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高維生素、易消化等食物，以提高患者營養(yǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)[17]。（5）用藥指導(dǎo)。呼吸機(jī)治療過程中適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)靜藥物治療，不僅可以改善機(jī)械通氣質(zhì)量，而且可以有效改善患者睡眠質(zhì)量，保持患者意識(shí)清醒，在這個(gè)過程中保持用藥劑量適當(dāng)調(diào)節(jié)，且觀察患者血壓、自主呼吸參數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。另外早期給予患者地塞米松等藥物治療，預(yù)防或減少肺部感染，同時(shí)給予患者H2受體阻滯劑治療，有效預(yù)防消化道大出血。（6）其他護(hù)理。呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間使用可能出現(xiàn)故障、感染等情況，為此需定期清潔、消毒呼吸機(jī)管道、濕化罐等設(shè)備，同時(shí)保持呼吸機(jī)相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)心電圖、血壓、血?dú)獾热嬗^察，糾正水電解質(zhì)紊亂癥狀。另外，最重要的一點(diǎn)是，治療過程中加強(qiáng)患者心理護(hù)理，采取多元化的溝通方式，如肢體、語言，告知患者及其家屬呼吸機(jī)通氣治療原理、作用及注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者配合。

綜上所述，呼吸機(jī)治療急性呼吸窘迫綜合征效果明顯，能有效改善患者主要生命指標(biāo)（心率、呼吸頻率、血氧飽和度等），降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1]徐思成，黃亦芬.無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，15（6）：354-356.

[2]施正雄.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效分析[J].中外醫(yī)療，2013，33（9）：57-58.

[3]李定偉.急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，10（8）：257.

[4]陳丹，劉青濤，馮玉麟.急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析與診斷標(biāo)準(zhǔn)商榷[J].中國呼吸危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，3（3）：160-162.

[5]王斯亮，劉華石，舒健.呼吸機(jī)治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（21）：37-38.

[6]劉瑤，張義玲.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究（中旬版），2011，26（9）：2390-2392.

[7]王洪波，韓旭，劉曉東.26例急性呼吸窘迫綜合征的呼吸機(jī)治療分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，39（4）：486-487.

[8]王正維，魏立平，何晟，等.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征59例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（20）：2240-2241.

[9]王燕，何立宏，梅月英.54例骨科創(chuàng)傷性ARDS治療中呼吸機(jī)的應(yīng)用及護(hù)理[J]實(shí)用護(hù)理雜志，2010，16（11）：17-19.

[10]王肜兵，楊亞靜，馬原，等.86例機(jī)械通氣治療ARDS臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（24）：234.

[11]艾克柏爾，艾爾肯·斯依提.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（21）：4538-4539.

[12]劉杜姣，朱運(yùn)奎，王舒，等.呼吸機(jī)支持治療急性呼吸窘迫綜合征20例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（4）：456-458.

[13]任希燕.BiPAP呼吸機(jī)治療21例急性重癥心功能不全的臨床觀察與護(hù)理[J]. 中國保健營養(yǎng)，2013，24（8）：2044-2045.

[14]蔣福初.嚴(yán)重胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者采用呼吸機(jī)治療的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：795-796.

[15]王發(fā)萍，周廣珍，王曉.機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察與護(hù)理[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（11）：44-45.

[16]金笛.呼吸機(jī)治療ICU急性呼吸窘迫綜合征患者的治療和預(yù)后[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（10）：42-43.

[17]馬愛婷，陳建民，宋利平，等.基層醫(yī)院用呼吸機(jī)聯(lián)合氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（3）：47-49.