不同補(bǔ)液方案對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰的影響

胡明品+張樂(lè)+盧園園+張冰

[摘要] 目的 觀察不同補(bǔ)液方案對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰的影響。方法 選擇擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為A、B、C組，分別在預(yù)輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后即刻輸注5、15和25 mL/kg。觀察并記錄各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR及CVP，術(shù)畢母體Lac、Hct等，采集臍帶動(dòng)靜脈血行血?dú)夥治?。結(jié)果 B、C組產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及Lac、Hct較A組穩(wěn)定（P<0.01），且B組產(chǎn)婦CVP較C組穩(wěn)定（P<0.01），B組臍動(dòng)、靜脈血的pH、PO2值均明顯高于A、C組（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)輸注后即刻輸注乳酸林格氏液15 mL/kg用于腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)母親和胎兒影響較小。

[關(guān)鍵詞] 液體治療；腰麻；剖宮產(chǎn)術(shù)；臍帶血血?dú)夥治?/p>

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0086-04

腰麻是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，起效快速，效果確切，但是低血壓是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，且嚴(yán)重危險(xiǎn)產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]預(yù)防腰麻后產(chǎn)婦低血壓的有效方法之一是預(yù)先擴(kuò)容，以增加血容量，減少腰麻后低血壓的發(fā)生；但最近的研究顯示，晶體液預(yù)先輸注并不能降低腰麻后低血壓的發(fā)生率[5，6]，而預(yù)先輸注后即刻輸注晶體液，用于預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的效果和安全性需要進(jìn)一步探討[7，8]。為此，本研究旨在探討預(yù)輸注后即刻輸注不同劑量晶體液對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)母嬰安全性的影響，為臨床液體治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

研究方案獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。選擇2011年12月～2013年6月擬在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的足月單胎妊娠產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將產(chǎn)婦均分為三組（n=50）：預(yù)輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后，A組麻醉即刻至手術(shù)結(jié)束輸注乳酸林格氏液5 mL/kg，B組麻醉即刻至手術(shù)結(jié)束輸注乳酸林格氏液15 mL/kg，C組麻醉即刻至手術(shù)結(jié)束輸注乳酸林格氏液25 mL/kg。排除合并妊娠高血壓疾病（SBP>140 mmHg或DBP>90 mmHg）、產(chǎn)婦體重指數(shù)（BMI）低于20 kg/m2或超過(guò)30 kg/m2、麻醉平面超過(guò)T4、心腦血管疾病、已知胎兒發(fā)育異常、椎管內(nèi)麻醉禁忌證或有產(chǎn)程開(kāi)始征象的產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁飲禁食8～10 h，不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后靜息5 min，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及尿量，連續(xù)測(cè)量3次MAP和HR（每3分鐘測(cè)量1次），取其均值作為MAP、HR基礎(chǔ)值。開(kāi)放上肢靜脈和右頸內(nèi)靜脈（CVP），選擇在L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，確定在蛛網(wǎng)膜下腔后，30 s內(nèi)向頭端注入0.75%的羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批號(hào)：IC1404）12 mg。操作完畢，讓產(chǎn)婦緩慢轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位15°，調(diào)整床位將麻醉平面控制在T4以下。所有的產(chǎn)婦在腰麻前輸5 mL/kg乳酸林格氏液（浙江康樂(lè)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：11091802），A、B、C三組分別在腰麻后至手術(shù)結(jié)束前輸5 mL/kg、15 mL/kg和25 mL/kg乳酸林格氏液。若平均動(dòng)脈壓（MAP）低于基礎(chǔ)值的80%，則靜脈注入麻黃堿6 mg；若HR<50次/min時(shí)，則靜脈注射阿托品0.5 mg，若SpO2<95%則面罩吸氧，所有操作均由技術(shù)熟練的麻醉主治醫(yī)生實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄入室（基礎(chǔ)值，T0）、預(yù)輸注結(jié)束（T1）、腰麻開(kāi)始后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4），胎兒娩出后1 min（T5）、5 min（T6）和術(shù)畢（T7）時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、CVP，記錄MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%的例數(shù)。記錄術(shù)中的出血量（以紗布稱重法及吸引器量計(jì)算）、尿量，術(shù)畢母親血乳酸（Lac）水平、血球壓積（Hct），以及肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。對(duì)新生兒進(jìn)行1 min和5 min的Apgar評(píng)分以及采集臍帶動(dòng)靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦一般情況比較

A、B、C組各有1例分別在腰麻穿刺過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀、腰麻效果差改為全麻和麻醉平面超過(guò)T4退出本試驗(yàn)。三組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)（BMI）、胎次、孕齡、手術(shù)時(shí)間和麻醉平面等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR及CVP的比較

與T0比較，三組產(chǎn)婦在T3～T6時(shí)MAP較基礎(chǔ)值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；與A組比較，B、C組在T3～T7時(shí)MAP較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。三組產(chǎn)婦在T3～T6時(shí)HR較基礎(chǔ)值明顯加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）；與A組比較，B、C組在T3～T7時(shí)HR較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與T0比較，A組產(chǎn)婦在T3～T7時(shí)CVP較基礎(chǔ)值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；B、C組產(chǎn)婦在T3～T7時(shí)CVP較基礎(chǔ)值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與A、C組比較，B組在T5～T7時(shí)CVP較平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。B、C兩組產(chǎn)婦在T0～T7時(shí)MAP和HR比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3三組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)的比較

A、B、C組MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%的例數(shù)（即麻黃堿使用例數(shù)）分別為24、16、15例，其中A組產(chǎn)婦MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%的發(fā)生率高達(dá)49%，明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； B、C組低血壓發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組Hct和Lac明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；A組產(chǎn)婦尿量明顯少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B、C組Hct和尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。endprint

2.4三組新生兒臍動(dòng)靜脈血?dú)庾兓?/p>

三組新生兒1 min和5 min的Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； B組臍動(dòng)脈血的pH值、PO2值均明顯高于A、C組（采用單因素方差分析），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組臍靜脈血的pH值、PO2值均明顯高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

本研究中三組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、胎次、孕齡、手術(shù)時(shí)間、預(yù)輸注結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、術(shù)中出血量，腰麻時(shí)局麻藥的劑量、注藥速度、腰麻后體位以及麻醉平面等均無(wú)差異，可以排除因個(gè)體差異、麻醉和手術(shù)因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，保證了試驗(yàn)條件的一致性。

本研究結(jié)果表明，從腰麻后5 min開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束，與A組比較，B、C組MAP明顯升高和HR顯著降低，麻黃堿的使用率顯著下降；并且A組CVP較術(shù)前和B、C組同期明顯下降，A組母體Hct顯著高于B、C組，尿量明顯少于B、C組，提示A組圍麻醉期血容量尚不夠，說(shuō)明預(yù)輸注乳酸林格氏液5 mL/kg后繼續(xù)輸注5 mL/kg補(bǔ)液方案血流動(dòng)力學(xué)不如另兩方案平穩(wěn)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)與體液重新分布的調(diào)節(jié)遜于B、C組；更重要的是，B、C組母體Lac顯著低于A組，表明B、C組較A組能改善組織灌注，有利于母嬰安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管B、C組較A組能減少低血壓的發(fā)生率，但僅通過(guò)增加腰麻后液體負(fù)荷（從5～25 mL/kg）不能改變大部分產(chǎn)婦血壓下降的趨勢(shì)，仍然有30%以上產(chǎn)婦需要使用血管收縮藥；而腰麻后即刻輸注25 mL/kg組CVP較術(shù)前和B組同期顯著上升，表明短時(shí)間內(nèi)快速輸入大量晶體液，尤其在胎兒娩出后會(huì)使右心室負(fù)荷過(guò)重，對(duì)機(jī)體不利，與文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]結(jié)果一致，所以在適當(dāng)容量基礎(chǔ)上的聯(lián)合血管收縮藥[11-15]或預(yù)先給予血管收縮藥是非常必要的[16-19]。

盡管三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間沒(méi)有差異，三組新生兒1 min和5 min的Apgar評(píng)分無(wú)顯著差異，但是本文選擇對(duì)象ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，而Apgar評(píng)分只能表明大體變化；從母體Lac和新生兒臍動(dòng)、靜脈血的pH值、PO2變化可以看出，在胎兒氧供方面，B組更加安全，但對(duì)于大樣本或母體有夾雜癥母嬰的影響，還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，預(yù)輸注后即刻輸注15 mL/kg乳酸林格氏液用于剖宮產(chǎn)手術(shù)有助于改善產(chǎn)婦組織灌注，能較好維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)胎兒影響小，是值得推薦的補(bǔ)液方案。

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（收稿日期：2014-01-06）endprint