旋轉(zhuǎn)平臺型假體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用

孫西濤 邢進(jìn)峰 季衛(wèi)鋒 丁偉航

[摘要] 目的 探討旋轉(zhuǎn)平臺型假體Gemini MK Ⅱ在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用及早期療效。方法 2010年8月～2013年7月采用旋轉(zhuǎn)平臺型膝關(guān)節(jié)假體Gemini MK Ⅱ?qū)?7例（106膝）病變膝關(guān)節(jié)行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)?；颊吣挲g52～81歲，平均65.3歲，采用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)和X線檢查對臨床效果進(jìn)行評價。 結(jié)果本組患者平均隨訪時間為24.2個月（7～40個月）。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解或消失，關(guān)節(jié)功能得到改善。X線檢查未發(fā)現(xiàn)有骨溶解、假體松動或旋轉(zhuǎn)襯墊脫位等并發(fā)癥。HSS評分由術(shù)前（51.5±9.7）分提高到術(shù)后（87.3±6.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 旋轉(zhuǎn)平臺型膝關(guān)節(jié)假體Gemini MK Ⅱ用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)短期臨床效果令人滿意，其長期效果還需要進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；膝；假體；旋轉(zhuǎn)平臺；Gemini MK Ⅱ

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0158-02

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）已經(jīng)成為治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變最有效、最成功的方法之一，它能有效的緩解疼痛、矯正膝關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。固定平臺型假體經(jīng)過長時間的隨訪，其術(shù)后10～15年的留存率已經(jīng)超過90%[1]。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，聚乙烯襯墊磨損導(dǎo)致的骨溶解已經(jīng)成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中、遠(yuǎn)期失敗的主要原因[2]。為了解決這一問題，有人設(shè)計了可活動襯墊的膝關(guān)節(jié)假體，理論上旋轉(zhuǎn)平臺型假體的設(shè)計相對于固定平臺假體更加符合人體膝關(guān)節(jié)活動的生物學(xué)特性，具有高形合度、低接觸應(yīng)力、低限制性的優(yōu)點，從而減輕脛股關(guān)節(jié)之間的剪切應(yīng)力，降低聚乙烯的磨損，減少假體松動的發(fā)生。本文旨在探討旋轉(zhuǎn)平臺型假體Gemini MK Ⅱ近期的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料

選取自2010年8月～2013年7月間行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者87例（106膝），所有患者術(shù)前均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，術(shù)前X線片均顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，邊緣骨質(zhì)增生硬化，部分軟骨下發(fā)生囊性變。其中男性31例（38膝），女性56例（68膝），年齡52～81歲，平均65.3歲，骨性關(guān)節(jié)炎75例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例。所有患者均采用旋轉(zhuǎn)平臺型膝關(guān)節(jié)假體Gemini MK Ⅱ，均為初次置換，未置換髕骨。

1.2手術(shù)方法

采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)，將髕骨翻向外側(cè)，切除增生的滑膜和部分髕下脂肪墊，徹底清除股骨和脛骨增生的骨贅，切除內(nèi)外側(cè)半月板、前交叉韌帶及后交叉韌帶的前束，保留后交叉韌帶的后束，行軟組織松解，但一定要保證內(nèi)外側(cè)副韌帶的完整性。髓外定位脛骨平臺截骨，以關(guān)節(jié)面最高點為參照，選取合適的后傾角度，標(biāo)準(zhǔn)截骨厚度為12 mm。采用髓內(nèi)定位器行股骨側(cè)截骨，根據(jù)測量結(jié)果選取合適型號的遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器，以外科髁上軸線為參照行外旋截骨，并注意外翻截骨。完成截骨后，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)的伸屈間隙，必要時進(jìn)行內(nèi)外側(cè)松解，以確保伸屈間隙平衡。安裝假體試模，檢查膝關(guān)節(jié)伸屈活動度及內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定情況，并測量下肢力線。滿意后，充分沖洗截骨面，用骨水泥依次固定脛骨假體和股骨假體，安裝旋轉(zhuǎn)襯墊。用咬骨鉗咬除髕骨周圍增生骨贅，并用電刀沿髕骨周圍行去神經(jīng)化處理。徹底止血后放置引流管。

1.3圍手術(shù)期處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用1～3 d；常規(guī)化驗監(jiān)測術(shù)后第1、3、5、7、11天CRP值；術(shù)后患肢伸直位抬高，彈力繃帶包扎；常規(guī)給予低分子肝素和應(yīng)用A-V泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；48 h（24 h引流量<50 ml）拔除引流管，并開始應(yīng)用CPM機(jī)持續(xù)被動活動訓(xùn)練，2次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況每日增加5°～10°，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌主動功能鍛煉；1周扶助行器下地行走，2周拆線出院，定期門診復(fù)查。

1.4療效評價

術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS knee rating score）[3]進(jìn)行評定，此評分系統(tǒng)包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。隨訪時拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，用以評價下肢力線、假體位置及固定情況，觀察假體周圍是否出現(xiàn)透亮區(qū)，測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度，同時注意是否有旋轉(zhuǎn)襯墊脫位情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用自身配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有病例手術(shù)切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染。2例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)小腿腫脹，經(jīng)超聲診斷為下肢深靜脈血栓形成，未出現(xiàn)肺栓塞，應(yīng)用低分子肝素鈉和七葉皂苷鈉等抗凝活血藥物后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超血栓消失。本組患者術(shù)后隨訪時間為7～40個月，平均24.2個月。所有患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)疼痛消失或明顯緩解，關(guān)節(jié)功能得到改善，畸形得到矯正。術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分為（51.5±9.7）分，術(shù)后至末次隨訪時提高（87.3±6.4）分，較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，表1）。隨訪期間X線檢查示下肢力線正常，未發(fā)現(xiàn)假體周圍有X線透亮區(qū)、假體松動或旋轉(zhuǎn)襯墊脫位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 Gemini MK Ⅱ假體的特點

Gemini MK Ⅱ假體具有旋轉(zhuǎn)平臺假體設(shè)計特點的一般共性，也有其獨特的設(shè)計優(yōu)點，股骨假體為解剖型設(shè)計，分左右兩側(cè)，外髁高于內(nèi)髁，可減少髕骨外脫位的發(fā)生率；髕骨滑槽更大、更長、更平滑，為髕骨提供更為優(yōu)化的運(yùn)動軌跡；無需行股骨髁間截骨，保留更多骨質(zhì)，避免了過度的截骨量引起的股骨髁骨折。根據(jù)股骨假體型號選用對應(yīng)型號的聚乙烯襯墊，比根據(jù)脛骨假體型號選擇襯墊更能有效增加股骨假體和襯墊之間的形合度，加之襯墊后唇較平滑，前唇呈斜面，即使在無法保留后交叉韌帶的情況下也可以確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨假體為解剖非對稱性設(shè)計，與脛骨平臺截骨面高度匹配，使關(guān)節(jié)在屈曲過程中的旋轉(zhuǎn)中心位于內(nèi)側(cè)，更加符合生理狀態(tài)；燕尾槽的設(shè)計既有效地保證襯墊的靈活旋轉(zhuǎn)又防止其脫位。后交叉韌帶的保留、旋轉(zhuǎn)平臺設(shè)計及髕骨滑槽的優(yōu)化使患者在行走時本體感覺更為良好，并減少膝前痛的發(fā)生。

3.2手術(shù)要點

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能取決于軟組織的平衡，因此軟組織的松解與平衡是人工膝關(guān)節(jié)置換成功與否的關(guān)節(jié)因素之一。對于膝內(nèi)外翻，處理骨贅后大部分均能獲得平衡，不要輕易松解側(cè)副韌帶。對于屈曲攣縮畸形，大部分去除后方骨贅并經(jīng)過軟組織松解特別是后關(guān)節(jié)囊的松解后得到解決。對于Gemini MK Ⅱ而言，需要保留后交叉韌帶，我們建議僅保留后交叉韌帶的后側(cè)束，因為其前側(cè)束影響屈膝功能。假體力線在減少假體磨損和假體松動等方面尤為重要。由于股骨的力學(xué)軸線和解剖軸線存在一定的角度，傳統(tǒng)認(rèn)為5°～7°，對于Gemini MK Ⅱ假體而言，一般我們選擇股骨遠(yuǎn)端6°或8°外翻截骨。股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)對線直接影響內(nèi)外側(cè)間隙平衡與髕骨軌跡，因此其定位方法的選擇十分重要。研究表明，股骨外科髁上軸線是正確定位股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對線的方法，因為其平行于膝關(guān)節(jié)的屈伸軸線[4]，因此，可以以股骨外科髁上軸線為參照外旋3°截骨。

3.3臨床療效及爭議

理論上旋轉(zhuǎn)平臺型假體具有高形合度、低接觸應(yīng)力、低限制性的優(yōu)點，低接觸應(yīng)力可以減輕聚乙烯襯墊的磨損，而低限制性又可以減輕假體和骨界面的剪切應(yīng)力，兩方面均可減少關(guān)節(jié)假體遠(yuǎn)期松動的發(fā)生。Maniar等[5]報道了一組高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均隨訪50個月的結(jié)果，假體留存率為100%。Meftah等[6]報道了保留后交叉韌帶行旋轉(zhuǎn)平臺全膝關(guān)節(jié)置換10年的隨訪結(jié)果，假體留存率亦為100%。Argenson等[7]報道112例旋轉(zhuǎn)平臺假體全膝置換10.6年的隨訪結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)因磨損、骨溶解或假體松動需要修翻修手術(shù)的病例，臨床和影像學(xué)結(jié)果均滿意。但旋轉(zhuǎn)平臺假體是否優(yōu)于固定平臺假體一直存在很大的爭議，多數(shù)文獻(xiàn)顯示，旋轉(zhuǎn)平臺假體和固定平臺假體術(shù)后的隨訪結(jié)果在關(guān)節(jié)評分、功能評分、活動范圍等指標(biāo)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Rahman等[8]報道了24例旋轉(zhuǎn)平臺和27例固定平臺術(shù)后平均40個月的中期隨訪結(jié)果，兩者在臨床、功能評分及關(guān)節(jié)活動范圍方面均無明顯差異。Moskal等[9]回顧大量文獻(xiàn)后，認(rèn)為旋轉(zhuǎn)平臺假體和固定平臺假體在臨床療效和生存率方面具有可比性，但是否比固定平臺假體有更好的療效需要進(jìn)一步的研究證實。Kim等[10]報道了144例雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中一側(cè)用固定平臺，另一側(cè)用旋轉(zhuǎn)平臺，平均隨訪13.2年的臨床結(jié)果，兩種假體在術(shù)后末次隨訪時HSS評分和KSS評分均未見統(tǒng)計學(xué)差異，X線顯示的假體透亮線以及假體生存率方面亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

本組病例術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)HSS評分、關(guān)節(jié)功能和X線表現(xiàn)均較術(shù)前明顯改善，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，表明旋轉(zhuǎn)平臺型假體用于全膝關(guān)節(jié)置換近期療效確切，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪研究。

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（收稿日期：2014-07-16）