腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療48例腎囊腫并多發(fā)性腎結(jié)石效果分析

楊國(guó)山

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石的臨床效果和安全性。方法 將96例腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石患者進(jìn)行分組，對(duì)照組用傳統(tǒng)開放手術(shù)，試驗(yàn)組用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，明顯低于對(duì)照組的22.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石效果確切，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)出血量，提高結(jié)石清除率和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)；腎囊腫；腎多發(fā)性結(jié)石；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0140-03

多發(fā)性腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病之一，但因部分患者合并腎囊腫等并發(fā)癥，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后殘石率高[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)腎結(jié)石病理認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)被逐漸應(yīng)用到泌尿外科的治療中，逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。本文選取2009年2月～2013年2月我院收治的96例腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石患者，采用前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取河南煤化集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院泌尿外科2009年2月～2013年2月收治的96例腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石住院患者，術(shù)前經(jīng)B超、CT平掃、腹部平片（KUB）、腎盂靜脈造影（IVU）等檢查確診，術(shù)中經(jīng)探查、KUB、IVU等證實(shí)，經(jīng)CT血管造影和CT尿路造影等檢查確診，符合曾國(guó)華著[2]《經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)禁忌證、臨床資料不完整和無(wú)法判定療效等患者，其中男59例，女37例；年齡27～64歲，平均（45.13±6.81）歲；腎病史1～11年，平均（5.34±1.82）年；結(jié)石直徑1.2～2.8 cm，平均（1.82±0.32）cm；結(jié)石數(shù)4～26枚，平均（13.91±1.81）枚。將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各48例，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2治療方法

根據(jù)腎功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參照局部病變情況，結(jié)合患者病理和生理改變等情況制定手術(shù)方案[3]。試驗(yàn)組：采用日本奧林巴斯（Olympus）電子腹腔鏡系統(tǒng)，經(jīng)抗炎、控制血壓治療，患者病情基本穩(wěn)定后，采用俯臥位，腰部墊高，用2%利多卡因10 mL局部浸潤(rùn)麻醉（痛覺明顯者給予鎮(zhèn)痛藥物肌注），于12肋下至肩胛下線間做穿刺點(diǎn)，腹腔鏡引導(dǎo)下，腎臟穿刺針經(jīng)皮至結(jié)石表面，見有尿液流出，建立經(jīng)皮腎通道。從腎集合系統(tǒng)置入大小合適的Wolf輸尿管硬鏡，灌注泵沖洗，確保腔內(nèi)手術(shù)視野清晰，鈥激光擊碎較大結(jié)石，利用加壓水沖洗出細(xì)小碎石及碎片，碎石較大用鱷魚鉗夾出。常規(guī)留置6F～7F輸尿管雙J管與14 F～16 F腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，視患者具體情況保留雙J管3～4周、腎造瘺管5～7 d。定期復(fù)查排石情況，有較大結(jié)石殘留者需再次行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，少量細(xì)小結(jié)石者在術(shù)后30 d輔以體外震波碎石術(shù)治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療[4]。患者術(shù)后注意保持引流通暢，積極預(yù)防全身炎性反應(yīng)。如無(wú)明顯禁忌，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，以促進(jìn)其全身功能恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；②手術(shù)并發(fā)癥：記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；③結(jié)石清除率：術(shù)后復(fù)查，計(jì)算術(shù)后結(jié)石清除情況；④結(jié)石復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，記錄隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后對(duì)照組發(fā)生腎盞頸撕裂1例，切口感染2例，尿瘺3例，低熱5例；試驗(yàn)組發(fā)生低熱2例，尿瘺2例，切口感染0例，腎盞頸撕裂0例。試驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.33%（4/48），明顯低于對(duì)照組的22.92%（11/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.8716，P<0.05）。

2.3結(jié)石清除率

術(shù)后復(fù)查，試驗(yàn)組結(jié)石清除率100%（48/48）與對(duì)照組[95.83%（46/48）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.5106，P>0.05）。對(duì)照組2例結(jié)石清除不完全，可能與術(shù)中出血量較大，術(shù)野模糊等因素關(guān)系密切。

2.4結(jié)石復(fù)發(fā)情況

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均（8.3±1.5）個(gè)月，尚無(wú)失訪病例；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)4例，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例。試驗(yàn)組隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)率8.33%，與對(duì)照組的結(jié)石復(fù)發(fā)率14.58%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.9241，P>0.05）。

3 討論

隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)窺鏡技術(shù)的適應(yīng)證越來(lái)越廣，能夠治療多數(shù)泌尿外科疾病，而腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)能夠有效治愈單純腎囊腫，采用腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)或輸尿管軟鏡碎石等技術(shù)均可治療單純腎結(jié)石[5]。但是，對(duì)于腎囊腫合并腎結(jié)石患者如果同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，且對(duì)于腹部開放性手術(shù)史、過度肥胖、腎內(nèi)型腎盂的腎結(jié)石或在不同腎盞的鹿角形腎結(jié)石等患者手術(shù)效果并不理想[6]，臨床對(duì)配合腎竇內(nèi)腎盂切開術(shù)或部分腎實(shí)質(zhì)切開術(shù)進(jìn)行治療，不僅增加了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血量較大，對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，從而影響術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方式在促進(jìn)腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石患者功能恢復(fù)方面具有非常重要的意義。

筆者選擇在腹膜后腎囊腫去頂術(shù)后，施術(shù)者再行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，通過科學(xué)選擇穿刺點(diǎn)和建立經(jīng)皮腎取石通道理論上能夠達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果[7]，但經(jīng)皮腎取石通道的建立成為達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果的關(guān)鍵。術(shù)中，施術(shù)者應(yīng)最大程度降低穿刺目標(biāo)腎盞與皮膚距離，靠近腎盞穹窿部穿刺能夠減少機(jī)體組織創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)[8]；選擇穿刺腎盞到達(dá)最多數(shù)目目標(biāo)腎盞能夠提高結(jié)石清除率，降低術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)如何提高取石成功率和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，還與下列因素有關(guān)：術(shù)前完善CT血管造影和CT尿路造影等檢查能夠全面評(píng)估病情，明確腎單位病變程度和各級(jí)動(dòng)靜脈走向，確定結(jié)石位置、大小以及數(shù)量，通過制定科學(xué)的手術(shù)方案，包括穿刺位置、取石順序和手術(shù)難度等能夠最大程度地避開大血管[10]，降低術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)效果，與本研究結(jié)果實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組結(jié)果基本一致。術(shù)中現(xiàn)行截石位置入輸尿管外支架管，然后緩慢注入稀釋的亞甲藍(lán)液以指導(dǎo)穿刺部位和目標(biāo)腎盞，同時(shí)可確定穿刺成功與否和囊腫是否和腎集合系統(tǒng)相連，便于術(shù)中對(duì)癥處理降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)的穿刺點(diǎn)能夠保障取石通道的順利，降低取石鏡擺動(dòng)幅度和取石難度[11]，在提高結(jié)石清除率和降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面具有非常重要的意義。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率100%（48/48）與對(duì)照組的95.83%（46/48）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均能夠有效清除結(jié)石。另外，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)能夠同時(shí)治療腎囊腫、腎盂輸尿管連接部和多發(fā)性結(jié)石等疾病[12]，術(shù)中在腹腔鏡指導(dǎo)下能夠評(píng)估和定位穿刺擴(kuò)張通道，便于術(shù)中電凝或縫扎止血，降低手術(shù)創(chuàng)傷，保證手術(shù)效果和縮短手術(shù)時(shí)間，與梁卓寅等[13]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石效果確切，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)出血量，提高結(jié)石清除率和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，值得臨床對(duì)手術(shù)方式和遠(yuǎn)期效果繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2014-04-02）