醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生的多重身份建構(gòu)

西北師范大學(xué) 北京師范大學(xué) 梁海英

1. 引言

醫(yī)患會(huì)話作為社會(huì)機(jī)構(gòu)(social institution)話語(yǔ)的一個(gè)組成部分近年來(lái)越來(lái)越引起語(yǔ)言學(xué)家的重視。然而，國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究都集中探討醫(yī)患之間的權(quán)勢(shì)關(guān)系。如West(1983)、Coulthard & Ashby(1975)、Ibrahim(2001)、Cerny(2004)等從醫(yī)患問(wèn)答中存在的不對(duì)稱性入手，揭示醫(yī)患之間的權(quán)勢(shì)關(guān)系。Ainsworth-Vaughn(1998)從話題控制方面闡釋了醫(yī)患之間的權(quán)力差距。在國(guó)內(nèi)，張海燕(2003)、鄭丹(2007)等分別從社會(huì)語(yǔ)言學(xué)的角度和批評(píng)話語(yǔ)分析的視角探討了醫(yī)患交際中呈現(xiàn)出的不對(duì)稱性。劉芳(2003)、鄭歡(2005)和陳海慶、李慧禎(2011)從語(yǔ)用學(xué)角度揭示了醫(yī)患權(quán)勢(shì)不對(duì)等的現(xiàn)象。與此同時(shí)，身份建構(gòu)研究也得到了語(yǔ)言學(xué)家和哲學(xué)家的廣泛關(guān)注。英語(yǔ)國(guó)家近年來(lái)的身份建構(gòu)研究日益繁榮，且呈現(xiàn)跨學(xué)科的趨勢(shì)，日臻成熟。如Benwell & Stokoe(2006)對(duì)語(yǔ)篇中的身份建構(gòu)理論進(jìn)行了綜述，并集中探討了性別身份的建構(gòu)。Fina(2006)收錄了15篇語(yǔ)篇與身份建構(gòu)的文章，系統(tǒng)地探討了語(yǔ)篇中的身份建構(gòu)，特別是敘事中的身份建構(gòu)。相比較而言，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究略顯不足，主要是對(duì)國(guó)外身份建構(gòu)理論書籍的介紹。其中，楊婕(2008)對(duì)Benwell & Stokoe(2006)的《話語(yǔ)與身份》進(jìn)行了評(píng)介；張曼(2009)對(duì)Fina(2006)的《話語(yǔ)與身份》進(jìn)行了簡(jiǎn)介；至于將身份建構(gòu)理論與具體的語(yǔ)篇分析相結(jié)合的研究就更少。董平榮(2012)以會(huì)話分析為依據(jù)探討了英國(guó)某大學(xué)英國(guó)導(dǎo)師和中國(guó)學(xué)生之間的論文指導(dǎo)面談，提出了導(dǎo)師在機(jī)構(gòu)會(huì)話中多重身份關(guān)系的再現(xiàn)與重構(gòu)。但對(duì)于醫(yī)患會(huì)話中身份建構(gòu)的研究卻鮮有涉及。因此，本文以身份建構(gòu)理論中的會(huì)話分析和成員類屬分析為理論依據(jù)，深入探討門診醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生多重身份的建構(gòu)。

2. 身份建構(gòu)理論

目前，語(yǔ)篇中的身份建構(gòu)理論主要包括展演論(Performativity)、會(huì)話分析(CA或Conversational Analysis)、成員類屬分析(MCA或Membership Categorization Analysis)、批評(píng)性話語(yǔ)分析(CDA或Critical Discourse Analysis)、定位論 (Positioning Theory)和系統(tǒng)功能語(yǔ)法(SFG或Systemic-functional Grammar)。

由Bulter(1990)提出的展演論，通過(guò)分析日常會(huì)話中的性別身份來(lái)論述和對(duì)比身份，堅(jiān)持自我為本的觀點(diǎn)，在分析時(shí)會(huì)帶入分析者事先做出的關(guān)于身份范疇的假設(shè)。(轉(zhuǎn)引自楊婕 2008: 431)系統(tǒng)功能語(yǔ)言學(xué)從人際功能的角度探討話語(yǔ)所承載的人際態(tài)度等人際內(nèi)涵。(參見(jiàn)Halliday 1994; Martin & White 2005)定位理論(如Bamberg 2004; Davies & Harré 1990)主要用于敘事性研究。定位理論家認(rèn)為身份是處在一定情景和歷史文化語(yǔ)境中的，應(yīng)將宏觀和微觀語(yǔ)境結(jié)合起來(lái)分析，探討敘述者與聽(tīng)眾之間的身份建構(gòu)關(guān)系。(Benwell & Stokoe 2006: 43)在敘述中，敘述者對(duì)自己或其他角色進(jìn)行主體定位，再將此定位與更廣的社會(huì)文化話語(yǔ)聯(lián)系起來(lái)。Benwell & Stokoe(2006: 153)對(duì)敘述性研究和會(huì)話分析進(jìn)行了對(duì)比，認(rèn)為后者研究的都是自然語(yǔ)料，而前者的語(yǔ)料則來(lái)自由研究者引發(fā)的敘述性訪談，是非自然的。

批評(píng)性話語(yǔ)分析傾向于將身份作為意識(shí)形態(tài)定位的索引或表現(xiàn)，研究身份的目的是揭示語(yǔ)言和意識(shí)形態(tài)的關(guān)系。(參見(jiàn)Fairclaugh 2003; Wodak & Meyer 2001)這種方法將微觀的上下文語(yǔ)境和宏觀的社會(huì)文化語(yǔ)境結(jié)合起來(lái)考察話語(yǔ)中的身份。批評(píng)性話語(yǔ)分析借鑒了Bakhtin的語(yǔ)言異質(zhì)論(heterogeneity)觀點(diǎn)和Volosinov對(duì)意識(shí)形態(tài)(ideology)的研究，以及Foucault的話語(yǔ)權(quán)理論，認(rèn)為社會(huì)機(jī)構(gòu)和掌握話語(yǔ)權(quán)勢(shì)的精英人士通過(guò)制定話語(yǔ)規(guī)范和生活中的話語(yǔ)本身控制了人們的意識(shí)形態(tài)，潛移默化地使人接受并遵守話語(yǔ)規(guī)范。但是人作為社會(huì)生活的主體不總是被動(dòng)重復(fù)某領(lǐng)域的主流話語(yǔ)，也會(huì)有意識(shí)地遵循或背棄某種話語(yǔ)規(guī)范，以建構(gòu)和彰顯自己的某種社會(huì)身份。主體對(duì)于反映在話語(yǔ)中的社會(huì)矛盾的立場(chǎng)取向決定他的話語(yǔ)取向，這種取向在某種意義上策動(dòng)了社會(huì)的變革。

然而，Schegloff(1997)指出，批評(píng)性話語(yǔ)分析預(yù)設(shè)語(yǔ)篇中的身份類別，如種族、等級(jí)等，與說(shuō)話人在社會(huì)中的權(quán)勢(shì)不平等相關(guān)，因此會(huì)在分析自然會(huì)話時(shí)將自己的政治和理論觀點(diǎn)強(qiáng)加在自然語(yǔ)料中，而模糊了語(yǔ)言內(nèi)部的實(shí)際規(guī)律。(轉(zhuǎn)引自Benwell & Stokoe 2006: 37)相比之下，秉承民俗學(xué)方法論(ethnomethodology)傳統(tǒng)的兩種方法——會(huì)話分析和成員類屬分析則是純粹經(jīng)驗(yàn)性的，分析者事先不會(huì)做出任何理論假設(shè)，對(duì)于身份范疇和特點(diǎn)的判斷是以會(huì)話參與者在語(yǔ)料中體現(xiàn)出的意向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，前者對(duì)談話結(jié)構(gòu)和話語(yǔ)進(jìn)行微觀分析，后者關(guān)注說(shuō)話人如何將自己與某一群范疇聯(lián)系起來(lái)。會(huì)話分析和成員類屬分析不主張事先假定話語(yǔ)或身份的機(jī)構(gòu)性，認(rèn)為機(jī)構(gòu)性是由談話各方在交談中制造出的，將分析限制在上下文的微觀語(yǔ)境中。

以民俗學(xué)方法論為傳統(tǒng)的會(huì)話分析主要是由Sacks、Schegloff、Jefferson等在20世紀(jì)60年代和70年代提出并興起的。Sacksetal.(1974)以機(jī)構(gòu)會(huì)話為對(duì)象，側(cè)重研究了會(huì)話的局部結(jié)構(gòu)特征，提出了會(huì)話分析的基本范疇和概念。他們認(rèn)為“話輪”(turn) 是會(huì)話的基本單位，話輪轉(zhuǎn)換(turn-taking) 存在于所有會(huì)話中。通過(guò)對(duì)大量電話會(huì)話的開(kāi)端和結(jié)尾的仔細(xì)研究后，他們又提出了“毗鄰對(duì)”(adjacency pair) 以及“召喚—回答序列”(Summon-Answer Sequence)等重要概念。他們的研究極大地促進(jìn)了會(huì)話研究的發(fā)展，使其成為了一門獨(dú)立的研究領(lǐng)域。會(huì)話分析的研究?jī)?nèi)容還包括會(huì)話結(jié)構(gòu)、詞匯選擇、打斷、修復(fù)及總體結(jié)構(gòu)安排等。(參見(jiàn)Wilkinson & Kitzinger 2012)Schegloff(1996: 4)指出，會(huì)話是社會(huì)生活中的重要形式，我們正是通過(guò)會(huì)話建立和維持人際關(guān)系，建立自己的身份。同時(shí)，Schegloff(1991)認(rèn)為，為了保證會(huì)話與說(shuō)話人的身份建構(gòu)，分析者必須說(shuō)明這些身份的建構(gòu)是與會(huì)話中的具體話語(yǔ)特征緊密相連的。(轉(zhuǎn)引自Benwell & Stokoe 2006: 37)通過(guò)分析具體的會(huì)話特征可以解答會(huì)話者是如何形成自己的主體定位，并建構(gòu)自己的身份的。

Sacks等人除了提出會(huì)話分析中話輪等著名概念外，還提出了成員類屬分析(MCA)。MCA旨在關(guān)注說(shuō)話人如何將自己與某一群范疇聯(lián)系起來(lái)。(Sacks 1992)成員類屬是指頭腦中儲(chǔ)藏的有關(guān)分類的知識(shí)，在會(huì)話中對(duì)成員分類進(jìn)行選擇時(shí)，即時(shí)語(yǔ)境和文化模式限制著成員分類的建設(shè)，它是參與者就其期待所進(jìn)行的談判的習(xí)俗化實(shí)現(xiàn)，是即時(shí)語(yǔ)境和文化模式的再生。(Sacks 1992)Sacks以“The baby cried./The mommy picked it up.”為例指出，讀者會(huì)很自然地理解為：嬰兒哭了，它的媽媽把它抱起來(lái)。其中，the baby和the mommy被稱為成員類屬(MCs 或membership categories)。人們之所以將他們聯(lián)系在一起是因?yàn)閮烧咄瑫r(shí)屬于更高一層的the family，也就是成員類屬機(jī)制(MCD或Membership categorization devices)。在整個(gè)活動(dòng)當(dāng)中，嬰兒的哭與媽媽的抱嬰兒都屬于相關(guān)成員活動(dòng) (CBAs 或Category-bound activities)，這些都是與人們的日常生活與常識(shí)性知識(shí)相聯(lián)系的。(參見(jiàn)Benwell & Stokoe 2006: 38)在此基礎(chǔ)上，Sacks提出了兩條原則，即經(jīng)濟(jì)原則(economy rule)和一致性原則(consistency rule)。經(jīng)濟(jì)原則是指，如果一個(gè)成員僅有任何成員類屬機(jī)制中的一個(gè)范疇，那他就符合了經(jīng)濟(jì)原則。一致性原則是指，如果同一個(gè)群體的人由一個(gè)被認(rèn)定的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行歸類，那么其他該群體的成員也應(yīng)該同屬于這個(gè)范疇。隨后，Sacks又提出了聽(tīng)話人準(zhǔn)則(hearer’s maxim)，即聽(tīng)話人聽(tīng)到了兩個(gè)或者更多的范疇，而這些范疇又同屬于一個(gè)類屬機(jī)制，那么聽(tīng)話人就會(huì)把這些范疇聯(lián)系起來(lái)加以理解。這也就是為什么讀者可以很自然地將the baby、the mommy和it聯(lián)系在一起并且確認(rèn)it指的就是the baby。

Sacks的MCA分析方法充分體現(xiàn)了范疇在分析話語(yǔ)中的重要性，并且將其與人類的常識(shí)、談話雙方共有的認(rèn)知環(huán)境聯(lián)系在一起，為話語(yǔ)分析提供了一個(gè)新的思路。在對(duì)成員分類進(jìn)行選擇的過(guò)程中，語(yǔ)境和參與者，以及他們之間的關(guān)系可以得到最好的觀察。因此，在分析語(yǔ)篇微觀身份建構(gòu)上，成員類屬分析是對(duì)會(huì)話分析的有力補(bǔ)充。(Benwell & Stokoe 2006: 102)成員類屬分析和會(huì)話分析中的話輪轉(zhuǎn)換分析等是了解會(huì)話中參與者之間關(guān)系的有力分析工具。(參見(jiàn)Sacks 1992； Antaki & Widdicombe 1998； Hester & Eglin 1997)然而，Sacks的MCA并沒(méi)有提出切實(shí)可行的分析模式。其后，又有眾多研究者對(duì)MCA的具體操作方法進(jìn)行了研究(參見(jiàn)Watson 1997； Wowk & Andrew 2004； Schegloff 2007)，其中 Fina(2006: 364)結(jié)合van Dijk的分析模式，提出了較為全面的MCA分析模式，且以實(shí)例詳細(xì)說(shuō)明了MCA的分析步驟。他在van Dijk關(guān)于成員認(rèn)知圖式中的自我體現(xiàn)方式的基礎(chǔ)上，提出了三種成員自我建構(gòu)的方式：成員類屬(membership categories)、成員特性(defining properties)和會(huì)話或敘事中與其他人的關(guān)系(relations with others)。 通過(guò)分析說(shuō)話人在會(huì)話中所體現(xiàn)出的成員類屬，或成員特性，以及與其他人之間的關(guān)系，我們就可以更為清晰地了解說(shuō)話人的身份建構(gòu)過(guò)程。

鑒于本研究主要選取的是自然語(yǔ)料，筆者主要以民俗學(xué)方法論為傳統(tǒng)的兩種分析觀點(diǎn)為理論依據(jù)，結(jié)合會(huì)話分析和成員類屬分析，從具體的話語(yǔ)特征入手更為全面地揭示醫(yī)生在門診會(huì)話中的身份建構(gòu)。

3. 語(yǔ)料收集

本研究選取了某省三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科、脊柱骨科和創(chuàng)傷骨科三位副主任醫(yī)生在門診時(shí)的醫(yī)患會(huì)話為語(yǔ)料來(lái)源。為了獲得最為真實(shí)的自然語(yǔ)料，在得到醫(yī)生的許可后，作者以實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份進(jìn)入門診室，對(duì)三位醫(yī)生與患者的會(huì)話過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)觀察。在錄音的過(guò)程中，對(duì)會(huì)話過(guò)程中出現(xiàn)非語(yǔ)言或副語(yǔ)言輔助手段的位置都做了記錄，以便之后的語(yǔ)料轉(zhuǎn)寫。本次研究的錄音時(shí)長(zhǎng)共為9小時(shí)。之后，筆者參照J(rèn)efferson(2004: 24-31)的轉(zhuǎn)寫符號(hào)對(duì)醫(yī)患對(duì)話進(jìn)行了轉(zhuǎn)寫。除去錄音中過(guò)于嘈雜的部分外，共獲得29段完整的醫(yī)患會(huì)話。

4. 醫(yī)生的機(jī)構(gòu)身份建構(gòu)

醫(yī)患會(huì)話屬于機(jī)構(gòu)會(huì)話，因此它具備機(jī)構(gòu)會(huì)話的特點(diǎn)。機(jī)構(gòu)會(huì)話的屬性不是由會(huì)話行為發(fā)生的地點(diǎn)決定的，而是由會(huì)話行為和內(nèi)容與會(huì)話者機(jī)構(gòu)身份關(guān)系的相關(guān)性決定的。(Drew & Heritage 1992: 4 )由此可見(jiàn)，會(huì)話的機(jī)構(gòu)屬性與交際者的機(jī)構(gòu)身份密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)語(yǔ)料中醫(yī)患會(huì)話過(guò)程中醫(yī)生所占的話輪比例、言語(yǔ)打斷和成員類屬特性的詳盡分析表明，由于醫(yī)生所擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在與患者的會(huì)話過(guò)程中體現(xiàn)出權(quán)威者的身份。

話輪是指會(huì)話過(guò)程中，說(shuō)話者在任意時(shí)間內(nèi)連續(xù)說(shuō)出的具有交際功能的一番話，其結(jié)尾是以說(shuō)話者和聽(tīng)話者的角色互換或者各方的沉默為標(biāo)志。Sacks等人提出，話輪可以用多種語(yǔ)言單位構(gòu)成，可以是詞、短語(yǔ)、句子或者句群，但是詞和短語(yǔ)一旦進(jìn)入交際，就必定帶有一定的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)，在功能上表達(dá)一個(gè)完整的意思，從而成為句子，所以充當(dāng)話輪的單位應(yīng)該是句子(單句和復(fù)句)和句群。(Sacksetal. 1974)如：

(1)

1.D：您是怎么不好呀？

2.P：腰

3.D：腰怎么了？

4.P：特別疼：：

5.D：怎么個(gè)疼法？

6.P：就是像平時(shí)這樣拖個(gè)地呀：，刷個(gè)牙就直不起來(lái)(h)。

在例(1)中，話輪1、3和5是由單句構(gòu)成，話輪2是由獨(dú)詞句擔(dān)當(dāng)，話輪4是由短語(yǔ)構(gòu)成，話輪6則是由復(fù)句構(gòu)成，復(fù)句一般是以緊縮的形式出現(xiàn)，關(guān)聯(lián)詞用得很少。

除此之外，還有一些話輪是由句群擔(dān)當(dāng)?shù)?。如?/p>

(2)

1.D：腿疼嗎？

2.P：不疼。

3.D：為什么要問(wèn)你腿疼呢？(.)因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)，有些人腰邸椎間盤突出以后會(huì)腳后跟疼，(2.1)所以我就要問(wèn)你，你的腳后跟疼是與腰椎有關(guān)呢，還是另外一個(gè)病，h 和你的腰有沒(méi)有聯(lián)系？

4.P：噢:

例(2)中，話輪3就是由句群構(gòu)成的。

對(duì)所轉(zhuǎn)寫的29段完整會(huì)話的話輪比例統(tǒng)計(jì)之后，我們得到如下數(shù)據(jù)，如表1所示：

表1 醫(yī)患話輪構(gòu)成統(tǒng)計(jì)表

從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，從總體上而言，醫(yī)生所占有的話輪比例占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，達(dá)67.6%，而患者所占比例則為32.4%；在話輪的構(gòu)成上，醫(yī)生的話輪主要是由單句和句群構(gòu)成，分別為46.7%和43.6%，而患者的話輪則主要是由單句構(gòu)成，占69.2%，而句群所占的比例較醫(yī)生則少得多，只有22.4%。這些數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生由于其職業(yè)聲望、情景權(quán)威以及病人的情景依賴等原因而理所當(dāng)然地成為了交際中的權(quán)勢(shì)一方。權(quán)勢(shì)一方的權(quán)威不僅體現(xiàn)在對(duì)話輪的占有量上，更體現(xiàn)在話輪的長(zhǎng)度上，這就是為何醫(yī)生話輪構(gòu)成中句群的比例明顯高于患者話輪的原因所在。

言語(yǔ)打斷是指交際的一方在當(dāng)前說(shuō)話人結(jié)束話輪前開(kāi)始講話，爭(zhēng)搶了當(dāng)前說(shuō)話人的發(fā)話權(quán)，致使當(dāng)前說(shuō)話人停止說(shuō)話。如West & Zimmerman (1977)根據(jù)Sacksetal. (1974) 的會(huì)話模式(每次一人的話輪轉(zhuǎn)換形式)從形式上給言語(yǔ)打斷做出了定義。他們認(rèn)為，言語(yǔ)打斷是對(duì)正在說(shuō)話人的話語(yǔ)內(nèi)在結(jié)構(gòu)的深層侵?jǐn)_，和對(duì)當(dāng)前說(shuō)話人句法界限的侵入。只要有另一說(shuō)話人在當(dāng)前說(shuō)話人結(jié)束話輪前發(fā)出兩個(gè)以上的音節(jié)，就被認(rèn)為是言語(yǔ)打斷。在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生通過(guò)打斷患者，以權(quán)威者的身份糾正或表達(dá)自己的專業(yè)觀點(diǎn)。在所搜集到的語(yǔ)料中，醫(yī)生成功打斷患者話輪的比例占到了82.3%，而患者對(duì)醫(yī)生的成功打斷只有17.7%，而且通常是由于未聽(tīng)懂醫(yī)生的話語(yǔ)而產(chǎn)生的打斷現(xiàn)象。如：

(3)

1.D：你這個(gè)地帶需要從內(nèi)側(cè)切開(kāi)手術(shù)。

2.P：我一直鍛煉著[呢=

3.D: [你練也白練著呢，(.)現(xiàn)在只能手術(shù)。結(jié)構(gòu)都已經(jīng)變形了，h 怎么可能鍛煉好呢。

4.P：哦。

(4)

1.D：你自己最近覺(jué)得癥狀緩解得怎么樣了？

2.P：晚上好像輕一些，白天覺(jué)得胃部有些[燒，燒得厲害=

3.D: [燒肯定會(huì)燒，慢性胃炎肯定會(huì)有胃部灼燒的癥狀，(h)況且你的灼燒的癥狀已經(jīng)很久了，(.)是哪個(gè)位置？

4.P：這兒：：，(3.2)

例(3)和例(4)中，醫(yī)生在話輪3中，未等患者結(jié)束話輪就打斷患者，以權(quán)威者的身份指出了自己的見(jiàn)解，而患者都只是被動(dòng)地接受了醫(yī)生的觀點(diǎn)。

除此之外，利用MCA的分析方法，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)患會(huì)話中，通過(guò)將自己歸類，或清晰表明自己所擁有的成員屬性，以及與其他群體的對(duì)比，樹(shù)立了權(quán)威者的身份。如：

(5)

((醫(yī)生看完X光片))

1.D：現(xiàn)在長(zhǎng)得挺好的，

2.P：是嗎：：

3.D：你看這兒，這兒右齒輪已經(jīng)閉合得很好，(.)所以呢，我們內(nèi)行看的是門道，(1)外行看的是熱鬧。

4.P：現(xiàn)在就都好了，(.)是吧=

5.D：=對(duì)，現(xiàn)在我給你開(kāi)點(diǎn)藥，為什么呢？(2.5)主要是鞏固效果，知道了嗎？

6.P：好的：，好的：，謝謝。

(6)

1.P：大夫，我這主要怎么是腰部的肌肉[疼呀=

2.D：[對(duì)著呢，這也是腰椎間盤突出的癥狀。

3.P：哦：：：

4.D：我們醫(yī)生不像歌手一樣，(.)一首歌就唱一輩子，(2.3)我們醫(yī)生是專門搞腰椎間盤的，100個(gè)病人里疼的癥狀有很多類型的(h)。

5.P：呵呵：：：

例(5)的話輪3中，醫(yī)生利用“我們內(nèi)行”和“外行”將自己歸類為醫(yī)學(xué)知識(shí)的權(quán)威者，而“外行”此處則指稱除醫(yī)生以外的其他非從業(yè)人員?！巴庑锌礋狒[”則進(jìn)一步表明自己相比較其他身份的人在醫(yī)學(xué)方面具有更高的權(quán)威。例(6)的話輪4中，醫(yī)生將自己與歌手進(jìn)行了比較，指出了醫(yī)生有別于歌手的特性，擁有權(quán)威的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

總之，通過(guò)分析醫(yī)患會(huì)話中的話輪比例和構(gòu)成、打斷模式和成員類屬特點(diǎn)，醫(yī)生在醫(yī)患會(huì)話中維持和再現(xiàn)了機(jī)構(gòu)會(huì)話中既定的身份——醫(yī)學(xué)知識(shí)的權(quán)威者。

5. 醫(yī)生的動(dòng)態(tài)身份建構(gòu)

Heritage(1984: 180)指出，在機(jī)構(gòu)會(huì)話中，交際者一方面通過(guò)他們的會(huì)話行為維持(maintaining)、闡釋(elaborating)、或者重構(gòu)(transforming) 他們?cè)跈C(jī)構(gòu)環(huán)境中所處的地位、身份和狀況，與此同時(shí)，他們也再現(xiàn)(reproducing)、發(fā)展(developing)、或者修改(modifying)制約他們會(huì)話行為的機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)。這進(jìn)一步說(shuō)明機(jī)構(gòu)會(huì)話的機(jī)構(gòu)屬性與交際者機(jī)構(gòu)身份關(guān)系的再現(xiàn)與重構(gòu)有著相互制約和相互促進(jìn)的密切關(guān)系。Omoniyi(2012: 260)指出，身份建構(gòu)是在具體語(yǔ)境下的社會(huì)交際過(guò)程發(fā)生的，具有動(dòng)態(tài)性。Widdicombe & Antaki(1995: 28)則認(rèn)為，身份并非一成不變的，而是“在日常會(huì)話”中因具體的情景進(jìn)行建構(gòu)，甚至解構(gòu)的。個(gè)體在不同的交際中，甚至在同一次交際的不同階段會(huì)建構(gòu)并突出不同的身份。(Holmes 2006: 167-168)

在醫(yī)患會(huì)話中，受機(jī)構(gòu)會(huì)話特性的制約，醫(yī)生的主要身份是醫(yī)學(xué)知識(shí)的權(quán)威者，但在特定的語(yǔ)境下，我們通過(guò)對(duì)協(xié)作話輪完成(collaborative completion)、話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)(discourse marker)和MCA的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生除了樹(shù)立自己權(quán)威者的身份之外，也同時(shí)對(duì)自己的身份進(jìn)行了修改和重構(gòu)，包括對(duì)患者病痛的理解者、同情者和幫助者。

協(xié)作話輪完成是一種特殊的話輪構(gòu)成形式，是由會(huì)話雙方共同完成單個(gè)話輪結(jié)構(gòu)單位(TCU或turn constructional unit)，即由第一個(gè)說(shuō)話者開(kāi)始話輪，第二個(gè)說(shuō)話者結(jié)束話輪。協(xié)作話輪完成可以體現(xiàn)出說(shuō)話者之間的互動(dòng)關(guān)系，是交際中的一方體現(xiàn)自己對(duì)對(duì)方的移情和結(jié)盟的方式。(Wilkinson & Kitzinger 2012: 32)在醫(yī)患會(huì)話中，患者在描述自己的病痛時(shí)，醫(yī)生通過(guò)協(xié)作完成話輪的方式建構(gòu)對(duì)患者的理解者、同情者和幫助者的身份。如：

(7)

1.D：是怎么個(gè)疼法？

2.P：就像里面有個(gè)什么東西，像是針[：：((臉上露出非常痛苦的表情))

D：[針扎一樣的疼，就是，(.)挺難受的。

3.D：你給我指一下(2.1)，具體是什么位置：：

4.P：這：。

(8)

1.D：按照我剛才示范的動(dòng)作去鍛煉=

2.P：=那我以后就多做這個(gè)，嗯：[叫：：：

D：[小飛燕的動(dòng)作，((再次示范了這一動(dòng)作))有利于你的腰椎恢復(fù)正常的功能。

在例(7)中，患者在話輪2中描述自己的癥狀時(shí)，表情痛苦，在患者思考該如何描述自己的癥狀時(shí)，醫(yī)生協(xié)作共同完成了話輪2，表示出對(duì)患者的同情和理解，建構(gòu)了同情者的身份；在例(8)中，患者在話輪2中想要表達(dá)自己愿意按照醫(yī)生的建議多運(yùn)動(dòng)，但忘記了這個(gè)動(dòng)作的名字和方法，因此在患者不知如何結(jié)束自己的話輪時(shí)，醫(yī)生幫助患者共同完成了話輪2，建構(gòu)了幫助者的身份。

話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)是指一些在話語(yǔ)中起語(yǔ)用作用的詞語(yǔ)或結(jié)構(gòu)，包括部分連詞(如and、therefore、because等)、副詞(如actually、incidentally等)、感嘆詞(如well、oh等)以及某些短語(yǔ)或小句(如I mean、you know等)。(冉永平 2000: 8)話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)具有不同的語(yǔ)用功能。Gardner(2001: 113)指出，一些話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)，如“是的、嗯、哦”等，特別是“是”的一些變體更表明了會(huì)話者對(duì)對(duì)方的贊成和結(jié)盟。(轉(zhuǎn)引自Johnson 2006: 229)在我們收集到的醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生使用了很多“嗯”、“哦”、“就是”等話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)，建構(gòu)出對(duì)患者的同情者和理解者。如：

(9)

1.D：腰怎么了？

2.P：腰就是坐的時(shí)間長(zhǎng)了特別疼：：(.hhh)

3.D：哦

4.P：就要覺(jué)得腰是僵硬的：(.h)

5.D：((檢查腰部))哦，就是。

(10)

1.D：你是準(zhǔn)備做核磁，(.)還是CT？核磁就稍微貴一點(diǎn)。

2.P：主任，(3.1)您看能不能：：先做個(gè)CT，我們：：：

3.D：((看了一下患者難為的表情))嗯：：，好的。只不過(guò)，-你的癥狀已經(jīng)很重了，(h)先做個(gè)CT，(1.2)完了要是CT看得很清楚了，-我們就不用做核磁了。

4.P：謝謝主任。

在例(9)中，醫(yī)生在話輪3和話輪5中使用話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)“哦”和“就是”表明對(duì)患者的理解，建構(gòu)對(duì)患者的理解者的身份。在例(10)中，醫(yī)生在話輪3處看到患者可能經(jīng)濟(jì)上有些緊張，表情為難，醫(yī)生通過(guò)使用話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)“嗯”表示出對(duì)患者的理解。

在成員類屬分析中，F(xiàn)ina(2006: 357)指出，會(huì)話雙方通過(guò)在具體語(yǔ)境下對(duì)話語(yǔ)的再協(xié)商，與對(duì)方達(dá)成結(jié)盟或不結(jié)盟的身份關(guān)系。在本文收集的語(yǔ)料中，醫(yī)生在特定的語(yǔ)境下通過(guò)與患者協(xié)商，力圖與患者結(jié)盟，建構(gòu)對(duì)患者的幫助者的身份。如：

(11)

1.D：這個(gè)藥你煎得濃濃的(.)噢：：

2.P：好的。

3.D：開(kāi)兩個(gè)禮拜的藥嗎？

4.P：我看，要不我們先開(kāi)一個(gè)禮拜的，((患者點(diǎn)頭))hh下周你再來(lái)看一下，(2.6)到時(shí)候我們一起看一下整體的效果，h然后再開(kāi)藥，你看好吧：：

5.D：好的，好的：：謝謝。((點(diǎn)頭微笑))

例(11)中患者在話輪3中先詢問(wèn)醫(yī)生是否開(kāi)兩周的藥，然后醫(yī)生通過(guò)對(duì)話語(yǔ)的協(xié)商，并使用“我們”和“我們一起”與患者結(jié)盟，體現(xiàn)了對(duì)患者的理解與幫助。此處需說(shuō)明一點(diǎn)，“我們”在本例中的所指與例(5)和例(6)中的所指不屬于同一范疇。在本例中，“我們”是將醫(yī)生和患者建構(gòu)成為同一個(gè)成員類屬機(jī)制，拉近與患者的距離，與患者結(jié)盟，體現(xiàn)對(duì)患者的理解；而例(5)和例(6)中的“我們”則僅限于醫(yī)生這一個(gè)群體，不包括患者在內(nèi)。

簡(jiǎn)而言之，通過(guò)分析協(xié)作話輪完成、話語(yǔ)標(biāo)記語(yǔ)和成員類屬結(jié)盟方式，醫(yī)生除了維持機(jī)構(gòu)話語(yǔ)中的既定權(quán)威者身份以外，還體現(xiàn)出身份建構(gòu)的動(dòng)態(tài)性，對(duì)自我的身份進(jìn)行了重構(gòu)，建構(gòu)出對(duì)患者的理解者、同情者和幫助者的身份。

6. 結(jié)語(yǔ)

本文利用話語(yǔ)分析和成員類屬分析對(duì)醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行詳盡分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)患門診會(huì)話中，既維持了醫(yī)生在機(jī)構(gòu)會(huì)話中的既定身份——醫(yī)學(xué)知識(shí)的權(quán)威者，又在具體的語(yǔ)境中體現(xiàn)出身份建構(gòu)的動(dòng)態(tài)性特征，重構(gòu)出對(duì)患者的理解者、同情者和幫助者，這在很大程度上擴(kuò)展了機(jī)構(gòu)會(huì)話中身份建構(gòu)的研究廣度，而不僅僅局限于探討機(jī)構(gòu)會(huì)話中的身份和權(quán)威不平等關(guān)系。由此可見(jiàn)，多重身份關(guān)系在日常會(huì)話中，特別是在機(jī)構(gòu)會(huì)話中的再現(xiàn)與重構(gòu)將是一個(gè)新的研究課題，必將豐富對(duì)會(huì)話分析和身份建構(gòu)的研究。除此之外，本研究結(jié)合了以民俗方法論為傳統(tǒng)的兩種方法，即會(huì)話分析和成員類屬分析，這在很大程度上擴(kuò)展了以微觀語(yǔ)境為主的身份建構(gòu)的分析方法。未來(lái)的身份建構(gòu)研究還可結(jié)合“自上而下”的身份建構(gòu)理論，如批評(píng)性話語(yǔ)分析方法，通觀語(yǔ)言內(nèi)部的微觀關(guān)系和社會(huì)等宏觀因素來(lái)探討機(jī)構(gòu)會(huì)話的身份建構(gòu)。

附錄：錄音文字轉(zhuǎn)寫符號(hào)

[重疊話語(yǔ)開(kāi)始的地方

]重疊話語(yǔ)結(jié)束的地方

= 在一行話語(yǔ)的結(jié)束和另一行話語(yǔ)的開(kāi)端, 或者在一行話語(yǔ)的內(nèi)部表示沒(méi)有間隔.

h說(shuō)話人吸氣， h 越多表示吸氣越多

(h)說(shuō)話人呼氣，h 越多表示呼氣越長(zhǎng)

(.h) 說(shuō)話人呼氣， h 越多表示呼氣越多

: 前面聲音的延長(zhǎng)，冒號(hào)越多表示延長(zhǎng)越厲害

-非常短暫的停頓

( . )少于0.2 秒的停頓

(0. 0)以秒為單位的停頓，例如(7.1) 表示7.1秒的停頓

( ( ) )非言語(yǔ)成分，或者是轉(zhuǎn)寫者認(rèn)為有關(guān)的信息。

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