淺析醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理問題及對(duì)策

劉春波 LIU Chun-bo

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，哈爾濱 150001）

（The 4th Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China）

0 引言

企業(yè)是形成成本概念的最初來源，其在英語里面被稱為“cost”，由于其具有十分廣泛的概念，因此，很難下一個(gè)普遍通用的定義?！盀樽非筇囟康乃仨毟冻龅目捎玫呢泿艈挝患右院饬康膬r(jià)值犧牲”是目前使用最廣泛的定義。而醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)以及其他活動(dòng)中發(fā)生的費(fèi)用和損失（包括醫(yī)療成本和藥品成本）即醫(yī)院成本。

在進(jìn)行成本核算的時(shí)候，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)采用的是1997年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本預(yù)算中心與復(fù)旦大學(xué)共同研發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法。國家計(jì)委和衛(wèi)生部于2001年在此基礎(chǔ)上制訂了《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》。目前醫(yī)院實(shí)行的不完全成本核算主要是為了醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)和獎(jiǎng)金。全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于地方財(cái)政補(bǔ)償不足引發(fā)了激烈的競(jìng)爭，從而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)摸索有效控制成本支出的辦法。

1 醫(yī)院成本管理中存在的主要問題

第一，相對(duì)滯后的成本管理理念。首先，醫(yī)院絕大多數(shù)的領(lǐng)導(dǎo)層為臨床專家而偏重于臨床業(yè)務(wù)管理，并且在成本控制管理上由于缺乏全局觀念而沒有形成預(yù)算管理的觀念，因此，難以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)院成本控制的要求。其次，由于成本控制的理念仍舊處于公費(fèi)醫(yī)療體制下的思維模式，從而造成醫(yī)院和科室在創(chuàng)收方面沒有較高的積極性。單病種成本和醫(yī)療過程成本的控制面對(duì)第三方付費(fèi)和醫(yī)療市場(chǎng)的而競(jìng)爭還沒有提升到相應(yīng)的高度，從而導(dǎo)致管理費(fèi)用的控制缺乏預(yù)算管理，院科兩級(jí)的管理也不能真正落到實(shí)處。第二，由于突出成本事后管理模式，從而導(dǎo)致成本管理的效率不高。醫(yī)院成本管理不僅存在功能財(cái)務(wù)化以及管理會(huì)計(jì)職能弱化的傾向，還存在管理人員缺乏系統(tǒng)的成本控制的學(xué)習(xí)以及知識(shí)結(jié)構(gòu)存在明顯缺陷等問題。許多醫(yī)院目前還采用事后算賬的方式，由于財(cái)務(wù)人員過于重視成本核算的結(jié)果而通過報(bào)表的數(shù)字對(duì)成本進(jìn)行管理。這種做法不能提前對(duì)成本進(jìn)行控制以及進(jìn)一步改善預(yù)算管理，從而導(dǎo)致制定的成本控制指標(biāo)缺乏科學(xué)性。第三，粗放的成本管理方式。由于基層的公立醫(yī)院仍舊沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的機(jī)構(gòu)設(shè)置和經(jīng)驗(yàn)式的管理方式，從而以收入和固定資產(chǎn)的增長來考核醫(yī)院管理者的業(yè)績，因此，為了增加醫(yī)院收入從而盲目擴(kuò)建、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和增加治療手段等，從而缺少投入產(chǎn)出和成本效益的意識(shí)，不僅由于資金不足而影響醫(yī)院的正常運(yùn)營，還造成了較低的設(shè)備利用率。第四，不良的醫(yī)院內(nèi)行為導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配不合理以及浪費(fèi)現(xiàn)象。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向醫(yī)療市場(chǎng)容易導(dǎo)致醫(yī)院公益性的缺失。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了最大化科室內(nèi)部價(jià)值，不根據(jù)客觀需求盲目引進(jìn)新診療技術(shù)以及儀器設(shè)備等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而造成過度醫(yī)療。第五，管理者對(duì)員工成本意識(shí)的宣傳教育不到位。某些醫(yī)院的員工從醫(yī)藥衛(wèi)生耗材到領(lǐng)取一般的辦公用品等環(huán)節(jié)都存在較大程度的浪費(fèi)；一些醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便免費(fèi)看病拿藥；院內(nèi)的水龍頭以及照明燈成為長流水和長明燈而無人問津，這些都是造成醫(yī)院支出大幅度上漲的重要因素。第六，不一的醫(yī)院信息化程度導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的成本控制評(píng)價(jià)體系。雖然目前已經(jīng)在全國范圍啟動(dòng)全成本核算，但是由于全國還沒有形成統(tǒng)一而造成不同的醫(yī)院信息化程度也不一樣，這給進(jìn)一步推廣全成本核算帶來了很大的困難。

2 解決醫(yī)院成本控制問題的建議

第一，制定科學(xué)的成本控制目標(biāo)。利用預(yù)算編制流程確定并下達(dá)成本控制目標(biāo)，在我國，財(cái)政預(yù)算編制流程實(shí)行“二上二下”編報(bào)形式，因此，醫(yī)院的預(yù)算編制也應(yīng)當(dāng)采用這種形式。第二，健全成本控制制度。由于醫(yī)院成本控制是一種全過程、全方位以及全員的管理方法，因此，它不僅需要醫(yī)院全體員工的參與，更需要其覆蓋醫(yī)院的而每個(gè)領(lǐng)域以及涵蓋醫(yī)院涉及的全過程。如：對(duì)藥品、醫(yī)用耗材和設(shè)備等建立嚴(yán)格的采購計(jì)劃，從而在采購數(shù)量、品種以及質(zhì)量和價(jià)格等方面進(jìn)行控制。全面成本管理制度主要包括以下內(nèi)容：①對(duì)申報(bào)特殊事件成本的方法、審批部門的職責(zé)和回避范圍加以闡述；②對(duì)成本執(zhí)行情況的通報(bào)制度和通報(bào)內(nèi)容加以規(guī)定；③對(duì)醫(yī)院成本管理的目的、原則和方法予以明確；④對(duì)參與成本管理的人員和覆蓋范圍予以明確；⑤對(duì)成本編制的時(shí)間、方法和流程加以說明；⑥實(shí)施全面成本管理的組織結(jié)構(gòu)和各層部門的工作職能和責(zé)任義務(wù)；⑦明確成本考核的方法和標(biāo)準(zhǔn)從而闡明一般化的獎(jiǎng)懲辦法等。第三，健全成本控制組織結(jié)構(gòu)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制管理的前提是醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，本院按照成本分級(jí)管理的原則成立了以財(cái)務(wù)為核心的一級(jí)成本控制中心，同時(shí)下設(shè)二級(jí)成本控制中心即采購中心和三級(jí)成本控制中心即科室。第四，建立成本控制績效評(píng)估體系。要想實(shí)現(xiàn)長期的成本控制，必須實(shí)施有效的成本管理考評(píng)、激勵(lì)以及約束機(jī)制等手段。為了充分發(fā)揮成本的激勵(lì)和約束作用，成本目標(biāo)作為一種價(jià)值化的目標(biāo)體系，應(yīng)當(dāng)通過合理的程序在期末對(duì)其執(zhí)行和完成情況進(jìn)行考評(píng)，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，因此，十分有必要建立合理的成本考評(píng)、激勵(lì)與約束機(jī)制。為了促進(jìn)成本管理的不斷進(jìn)步，在設(shè)計(jì)機(jī)制的過程中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮成本考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)考核，對(duì)于積極增收節(jié)支以及執(zhí)行成本情況良好的科室給予一定的精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于隱匿收入和成本執(zhí)行情況差的給予一定的批評(píng)或處理。第五，細(xì)化成本控制過程的管理。①為了對(duì)臨床部門消耗的進(jìn)度和速度進(jìn)行一定的控制，應(yīng)當(dāng)按照比例將醫(yī)院的全面成本指標(biāo)細(xì)分到每個(gè)領(lǐng)用部門；②運(yùn)用庫存管理的方法測(cè)算醫(yī)院各類庫存物資的最佳經(jīng)濟(jì)批量、再定貨點(diǎn)以及訂貨提前期和保險(xiǎn)儲(chǔ)備，此外，還能夠?qū)齑嫖镔Y的缺貨成本、儲(chǔ)存成本以及訂貨成本等進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)上述測(cè)算指標(biāo)以及醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)庫存成本進(jìn)行有效的控制；③為了對(duì)醫(yī)院每年的購置成本進(jìn)行合理的調(diào)控從而避免重復(fù)購置和盲目購置的行為，各部門應(yīng)當(dāng)建立專用設(shè)備使用檔案，從而詳細(xì)記載各部門設(shè)備的占用情況、使用效率以及維保時(shí)限等；④為了有效發(fā)揮后勤部門的管理職能，與成本管理部門應(yīng)當(dāng)定期核對(duì)成本的執(zhí)行情況，及時(shí)向相關(guān)部門通報(bào)執(zhí)行效率以及存在問題。第六，充分利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。由于處理成本核算數(shù)據(jù)的工作量很大，單純依靠手工核算已經(jīng)變得不顯示，而利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)能夠有效實(shí)現(xiàn)核算數(shù)據(jù)的資源共享以及自動(dòng)歸集，從而保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第七，建立有效的激勵(lì)機(jī)制。作為有效促進(jìn)成本管理手段之一的激勵(lì)機(jī)制，為了充分發(fā)揮其作用，必須將成本中心和員工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益與成本控制的目標(biāo)相結(jié)合，這對(duì)于保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或其他項(xiàng)目的目標(biāo)而言至關(guān)重要。

總之，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理在醫(yī)院的運(yùn)營過程中比單純的成本計(jì)算更重要，醫(yī)院成本控制管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理最重要和最有效的手段之一，在醫(yī)院成本管理中具有重要的地位。

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[3]胡靈芝.醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度存在的問題與建議[J].財(cái)經(jīng)界，2010(04).