多種類型的心室分離并存一例

劉鳴 王曼萍

病例討論

多種類型的心室分離并存一例

劉鳴 王曼萍

心電圖； 動(dòng)態(tài)； 心室分離； 心肌梗死

1 病例資料

患者男性，69歲，因間斷胸痛、胸悶1年，胸悶加重3天就診。入院當(dāng)日查B型鈉尿肽（BNP）為3252 pg/ml；心臟彩超提示室間隔、左室壁運(yùn)動(dòng)幅度整體明顯減低，以左室下壁明顯，左室下壁室壁變薄，左室收縮功能明顯減退，EF值20%；心電圖可見Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián) ST 段下斜型壓低伴T波倒置（圖1），血肌鈣蛋白I 1.221 ng/ml。以冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅳ級(jí)收入院。為了解缺血部位及有無心律失常等情況，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，同時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步診治。入院后，經(jīng)擴(kuò)管、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量、降脂穩(wěn)定斑塊等處理，患者胸悶癥狀得到緩解。但因患者基礎(chǔ)疾病重，7個(gè)小時(shí)后，患者再次訴胸悶不適（圖2），血壓降至89/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），20分鐘后突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失，呼吸心跳驟停，考慮為心源性休克，立即行胸外按壓（圖3），后雖經(jīng)各種急救措施搶救，但均無效，宣告臨床死亡。

其間因有動(dòng)態(tài)心電圖持續(xù)記錄，因而完整記錄了該患者從出現(xiàn)胸悶不適癥狀至搶救無效死亡的全部心電圖變化，回顧如圖 1～9。

2 討論

心室分離是一種特殊類型的完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。心室內(nèi)由2個(gè)獨(dú)立的、互不干擾的起搏點(diǎn)各自控制一部分心室肌，心室的兩個(gè)部位之間存在著完全性傳入和傳出阻滯，即雙向阻滯。近年來的研究認(rèn)為，心內(nèi)膜下浦肯野纖維廣泛聯(lián)接，當(dāng)心室內(nèi)存在廣泛性病變而發(fā)生傳導(dǎo)障礙，致使心室分離成2個(gè)或多個(gè)互不相關(guān)的部分，阻礙著心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的電傳導(dǎo)，在心肌的不同層次發(fā)生碎裂，表現(xiàn)出心電離散。它使血流動(dòng)力學(xué)及冠狀動(dòng)脈灌注嚴(yán)重惡化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，因此，心室分離也提示心肌病變嚴(yán)重而廣泛，預(yù)后極差[1,2]。

圖1 Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián) ST段下斜型壓低伴T波倒置

圖2 患者入院7小時(shí)后再次訴胸悶不適，即刻心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，但壓低程度較入院時(shí)有所減輕，提示可能存在透壁心肌缺血使ST段有不同程度抬高，抵消了一部分ST段壓低，T波倒置或雙向

圖3 患者暈厥，意識(shí)喪失。V1/V3導(dǎo)聯(lián)同步、連續(xù)記錄?？梢娬穹⑿螒B(tài)一致的正弦波形，頻率150次/min左右，不考慮為胸外按壓所致波形偽差；且其間夾雜另一種頻率約166次/min的P波，落在不同時(shí)相使正弦波變形（箭頭所示）。在長達(dá)14.6 s的時(shí)間內(nèi)未見其他QRS波群，撲動(dòng)波持續(xù)存在，其后少數(shù)P波可下傳心室出現(xiàn)室上性QRS波群與其疊加，可明確為心室分離。心電圖診斷：異位房性心動(dòng)過速，交界性逸搏，心室撲動(dòng)，異源性心室分離

圖4 經(jīng)搶救后，患者病情短暫穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)心電圖記錄：心房撲動(dòng)（房率約300次/min），不等比下傳心室，部分QRS增寬變形，類右束支阻滯，V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯

圖5 經(jīng)搶救后患者恢復(fù)自主心律。心電圖示：心房撲動(dòng)（房率300次/min），房室阻滯，交界性逸搏心律，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（類右束支阻滯），異常Q波（下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)新發(fā)q波），ST-T改變

圖6 雖經(jīng)積極處理，但病情仍進(jìn)一步惡化。心電圖QRS時(shí)限逐漸增寬（0.20 s），Ⅱ?qū)?lián)呈rs型伴S波可見明顯挫折。心電圖診斷：交界性逸搏心律，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲

圖7 QRS進(jìn)一步增寬（0.24 s）、變形，SII挫折變淺，并向基線以上移位（箭頭所示）

圖8 QRS時(shí)限達(dá)0.32 s，Ⅱ?qū)?lián)近似M型，對(duì)照波形演變，考慮為兩側(cè)心室除極呈分離狀態(tài)。心電圖診斷：交界性逸搏心律，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，同源性心室分離

圖9 臨終前心電圖。V2導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄示：竇率約20次/min，PP顯著緩慢伴不齊（箭頭所示）。心臟超聲提示室壁不規(guī)則微弱運(yùn)動(dòng)。QRS時(shí)限進(jìn)一步增寬（0.40 s），振幅越來越低，頻率越來越慢（約10次/min），直至心室靜止

既往文獻(xiàn)可見單源性（同源性）心室分離、雙源性心室分離、多源性心室分離等零星報(bào)道[3]，但對(duì)于同一患者存在多種類型的心室分離還未見提及。本例患者出現(xiàn)暈厥后，心電圖提示交界性逸搏和心室撲動(dòng)并存，屬于雙源性心室分離中室上性節(jié)律伴心室撲動(dòng)的類型，是一種較為常見的心室分離現(xiàn)象。經(jīng)過搶救病情有短暫穩(wěn)定，嗣后再一次惡化，心電圖示心室率進(jìn)一步減慢，QRS電壓進(jìn)一步降低，QRS時(shí)限進(jìn)一步增寬而逐漸過渡到QRS的“分離”狀態(tài)，即QRS前半部分與既往圖形保持較好的一致性，而后半部分逐漸“突出”，形成前后相加的極度增寬的“復(fù)合波”。分析形成該波形的原因是由于病情進(jìn)展，室間隔缺血致完全性阻滯，室上性激動(dòng)經(jīng)左、右束下傳分別使左、右心室除極產(chǎn)生兩個(gè)互不相關(guān)的QRS波群，推測(cè)（未經(jīng)進(jìn)一步證實(shí)）可能形成特殊的同源性心室分離？

本例的另一特殊之處在于心室撲動(dòng)波的鑒別：①胸外按壓波形[4]：持續(xù)的胸外按壓時(shí)心電圖可出現(xiàn)類似心室撲動(dòng)圖形。但胸外按壓的頻率為100次/min，考慮胸壁下陷和回彈時(shí)間，胸外按壓不可能達(dá)到150次/min，并且有按壓呼吸比，即在人工通氣時(shí)按壓會(huì)有短暫中斷。而該患者撲動(dòng)波頻率一直穩(wěn)定在150次/min，故可與胸外按壓所致“偽撲動(dòng)波”相鑒別。②心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)波（AFL）頻率多在250～350次/min，偶有報(bào)道AFL波頻率慢至150次/min[5]。本例患者心電圖出現(xiàn)撲動(dòng)波時(shí)清晰可見P波疊加于其中，頻率約166次/min，其后又出現(xiàn)房率達(dá)300次/min的心房撲動(dòng)，因而可與心房撲動(dòng)波及心房分離相鑒別。

心室分離多見于垂危心臟病的臨終期或嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等。本病例有如下特點(diǎn)：①雙源性心室分離與單源性（同源性）心室分離并存。②經(jīng)臨床積極處理后心室分離可以有短暫逆?zhèn)?。③心房激?dòng)持續(xù)存在（P波或F波）。

多數(shù)人認(rèn)為心室分離是一種不可逆的病理現(xiàn)象[1]。但仍有個(gè)別案例[6]提示它可發(fā)生在心臟手術(shù)、射頻消融治療、冠狀動(dòng)脈造影創(chuàng)傷和刺激等造成的心室肌廣泛損傷和心傳導(dǎo)障礙，此時(shí)積極治療，可恢復(fù)竇律。而臨終前的患者即使積極治療，也很難恢復(fù)竇律。

［1］夏宏器，鄧開伯.心律失常的臨床分及與決策.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：642-643.

［2］張艷，鐘書輝，王家昆，等.冠心病重度心衰伴心室分離一例報(bào)告.中國心血管病研究，2007，5：251.

［3］吳祥.同源性與多源性心室分離.心電學(xué)雜志，2009，4：221-224.

［4］杜葉平.胸外按壓時(shí)所產(chǎn)生的ECG按壓波形的臨床意義.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27：771-772.

［5］夏宏器，鄧開伯.心律失常的臨床分及與決策.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：203-204.

［6］辛鳳芝，張海紅，王巖.心室分離2例.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，36：224.

One case with different types ventricular separation

Electrocardiogram;dynamic； Ventricular separation； Myocardial infarction

430022 湖北省，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．028

R540.4+1

B

1672-5301（2014）06-0574－03

2014-02-14）