女性糖尿病急性心肌梗死急診PCI特點分析

劉恒亮 劉洋 耿國英 巴寧 荊松賓 郭微 張志芳

女性糖尿病急性心肌梗死急診PCI特點分析

劉恒亮 劉洋 耿國英 巴寧 荊松賓 郭微 張志芳

目的探討女性糖尿?。―M）合并急性心肌梗死（AMI）急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的近期療效和安全性。方法選擇接受急診PCI的DM合并AMI患者169例，依據(jù)性別分為女性52例為研究組（A組），男性117例為對照組（B組），分別對兩組的臨床資料、冠狀動脈病變特征、住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較。結(jié)果女性組平均年齡，高脂血癥病史，雙支、三支及合并左主干病變顯著高于男性組（P＜0.05），吸煙史、既往PCI史、梗死前心絞痛顯著低于男性組（P＜0.05）。PCI術(shù)后女性組TIMI 3級血流和TMPG 3級顯著低于男性組（P＜0.01）。女性組嚴重心律失常、KillipⅢ級以上心功能、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率和30 d病死率顯著高于男性組（P＜0.05）。結(jié)論女性DM合并AMI患者PCI術(shù)后TIMI血流和TMPG低，并發(fā)癥多于男性。

糖尿??； 急性心肌梗死； 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 女性

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是搶救急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 最重要的治療措施[1,2]。冠心病患者中70%合并糖代謝異常，女性糖尿病患者合并冠心病又有其特殊的病理生理特點，女性糖尿病合并AMI患者接受急診PCI的療效優(yōu)于溶栓治療[3]。糖代謝異常是動脈硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素之一[4,5]，糖尿病是冠心病的等危證。本研究旨在分析不同性別的糖尿病合并AMI患者急診PCI的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2012年12月在我院CCU住院經(jīng)急診PCI的AMI連續(xù)病例，對比分析不同性別的糖尿病AMI患者急診PCI的療效和安全性，其中女性患者52例為觀察組（A組），年齡 55～81（69.5±9.8）歲；男性患者 117 例為對照組（B 組），年齡42～75（56.3±9.6）歲。AMI的診斷標準依據(jù)2007年ACC/AHA《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]。糖尿病診斷依據(jù)美國糖尿病協(xié)會診斷標準[7]。入選標準：①STEMI發(fā)病時間≤12 h；②同意行急診PCI術(shù)。排除標準：①STEMI發(fā)病時間≥12 h；②懷疑主動脈夾層；③溶栓治療后補救性PCI；④嚴重肝、腎功能不全。

1.2 方法 患者入院后立即描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，給予心電監(jiān)護，吸氧，查血糖、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白及其他相關(guān)生化和常規(guī)檢驗項目，同時給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服。冠狀動脈造影采用Judksin法。冠狀動脈造影前經(jīng)鞘管給予肝素3000 U，造影結(jié)束追加肝素7000 U。指引導(dǎo)管到達冠脈開口，造影后若發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血栓影，使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，必要時給予替羅非班冠脈內(nèi)注射，然后指引導(dǎo)絲通過罪犯血管的閉塞病變，重復(fù)造影，以了解冠脈血流情況，根據(jù)病變情況行PTCA加支架置入術(shù)或直接支架術(shù)。術(shù)后復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖、肝腎功能，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d、氯比格雷75 mg/d、他汀類藥物、β受體阻滯劑、降糖藥物和其他冠心病二級預(yù)防措施。急診PCI僅處理罪犯血管，其他血管如有需處理的，7～14 d后擇期二次手術(shù)。

依據(jù)冠狀動脈造影的結(jié)果分析病變特征，并分別統(tǒng)計兩組住院時間、入院到球囊擴張平均時間、急診PCI置入2個以上支架數(shù)、住院期間擇期再次PCI、梗死后心絞痛、住院期間再梗死、支架內(nèi)急性和亞急性血栓、嚴重心律失常、KillipⅢ級以上心功能、心源性休克、30 d病死率等不良事件。記錄PCI后梗死相關(guān)血管的心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI）[8]血流分級及心肌灌注分級（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG）[9]情況。TIMI血流分級標準：0級為血管閉塞遠端無前向血流；1級，對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級，對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級為對比劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。TIMI 0級及1級表明冠狀動脈未再通，TIMI 2級及3級表明冠狀動脈再通。TMPG分級標準：0級為對比劑注射和排空期間心肌極少染色或無染色；1級為心肌染色緩慢，而且下一次注射對比劑時僅局部染色或心肌彌漫性點狀染色；2級為心肌可染色，但心肌染色或消退非常緩慢，以至在排空期末心肌染色仍然存在；3級為血流正常，心肌被廣泛染色，在排空期末染色僅輕度持續(xù)或無染色。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。結(jié)果以±s表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組高血壓史、血肌酐、冠心病家族史差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），女性組年齡明顯大于男性組（P＜0.01），吸煙史、既往PCI史、梗死前心絞痛顯著低于男性組（P＜0.05），高脂血癥史顯著高于男性（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈病變特征比較 女性組單支病變顯著少于男性組（P＜0.01），雙支、三支及合并左主干病變顯著多于男性組（P＜0.05）。兩組急診PCI處理的靶血管無顯著差異（P＞0.05），PCI術(shù)前TIMI血流0～1級組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后女性組（A組）TIMI 3級血流顯著少于男性組（B組）（P＜0.01）；TMPG 分級 0～1級和 2級多于男性對照組（B組）（P＜0.05），TMPG 3級顯著少于男性組（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組住院時間、入院到球囊擴張平均時間及并發(fā)癥發(fā)生率 兩組間入院到球囊擴張平均時間、急診PCI置入2個以上支架數(shù)、住院期間擇期二次PCI、支架內(nèi)血栓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；女性組平均住院時間、梗死后心絞痛、住院期間再梗死、嚴重心律失常、KillipⅢ級以上心功能、心源性休克的發(fā)生率和30 d病死率顯著高于男性對照組（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組患者的一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者的一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 高血壓 吸煙史 高脂血癥 血肌酐（μmol/L） PCI史 梗死前心絞痛 冠心病家族史女性組 52 69.5±9.8 37（71.15） 7（13.46） 36（69.23） 90.7±12.6 4（7.69） 3（5.77） 4（7.69）男性組 117 56.3±9.6 87（74.36） 86（73.5） 53（45.30） 88.9±15.3 26（22.22） 23（19.66） 11（9.40）P值 0.001 0.664 0.000 0.004 0.837 0.023 0.021 0.718

表2 兩組患者的冠狀動脈病變特征［例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者住院時間、PCI特征及并發(fā)癥發(fā)生率比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者住院時間、PCI特征及并發(fā)癥發(fā)生率比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù)平均住院時間（d）入院到球囊擴張時間（min）置入2個以上支架住院擇期二次PCI梗死后心絞痛 再梗死 支架內(nèi)血栓嚴重心律失常KillipⅢ級以上心功能PCI術(shù)后心源性休克30 d病死率女性組 52 15.2±3.6 93.2±23.8 36（69.23） 38（73.07） 17（32.69） 8（15.38） 3（5.77） 19（36.54） 12（23.08） 5（9.61） 5（9.62）男性組 117 10.1±2.7 95.6±17.6 73（62.39） 75（64.10） 22（18.80） 6（5.13） 1（0.85） 9（7.69） 8（6.84） 2（1.71） 1（0.85）P值 0.037 0.695 0.391 0.252 0.047 0.025 0.164 0.000 0.002 0.046 0.016

3 討論

冠心病已經(jīng)成為女性的第一位殺手[10,11]，無論病理生理、臨床表現(xiàn)，還是近期與遠期治療效果，女性患者都有特殊的性別差異[3]。及早、持續(xù)、充分地開通梗死相關(guān)血管是AMI最重要的治療原則[12]。與男性一樣，女性AMI接受急診PCI較溶栓治療能更有效地減少心血管并發(fā)癥（MACE）的發(fā)生[13,14]。

急診PCI能及時、有效地開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕死心肌，是AMI治療中最為有效的治療方法。然而，由于女性糖尿病合并冠心病特殊的病理生理特點，急診PCI對這一特殊群體并發(fā)癥和預(yù)后的影響者尚未見文獻報道。本研究對比分析兩性冠狀動脈的病變特點、危險因素、臨床癥狀等發(fā)現(xiàn)，女性AMI的發(fā)病年齡較男性晚13年左右，血脂顯著高于男性患者，血脂增高是動脈硬化發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。研究認為，女性冠心病發(fā)病較男性晚的主要機制為：雌激素能夠升高血液中的高密度脂蛋白膽固醇，后者對動脈硬化有預(yù)防作用；絕經(jīng)期后這種保護作用逐漸減弱以致消失，因此，絕經(jīng)期后女性冠心病的發(fā)病率快速上升[3]。女性即使有明顯的心肌缺血，首發(fā)癥狀以胸痛為主訴的極為少見，尤其是糖尿病合并AMI者胸痛的癥狀更為少見，往往主訴乏力、氣短、疲倦，甚至以心力衰竭就診才發(fā)現(xiàn)心肌梗死[3,13,14]。本研究中女性梗死前心絞痛顯著低于男性，可能女性患者心絞痛的癥狀不典型者多見，由于癥狀無特異性、不典型，一些小面積的心肌壞死并未引起患者的注意，這也是本研究中女性患者既往PCI史明顯少于男性的原因之一。

歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）發(fā)現(xiàn)，37%的ACS患者已有或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病[15]，糖尿病患者心臟和血管損傷較非糖尿病患者嚴重，其冠狀動脈病變常常是多支血管受累，彌漫性病變多見[16]，且常并發(fā)微血管病變和糖尿病型心肌病[17,18]。與非糖尿病者對比，無論急性期還是慢性期，合并糖尿病患者都有較高的死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭發(fā)生率[17-19]。本研究女性組平均住院時間、梗死后心絞痛、住院期間再梗死、嚴重心律失常、KillipⅢ級以上心功能、心源性休克的發(fā)生率和30 d病死率顯著高于男性。女性糖尿病AMI患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于男性可能與以下幾種因素有關(guān)：①女性心肌梗死前心絞痛發(fā)生顯著低于男性，失去了具有保護作用的缺血預(yù)適應(yīng)，致梗死面積較大。②女性AMI癥狀不典型，就診較晚，梗死相關(guān)血管開通相對較遲，壞死心肌面積大，并發(fā)癥多[3]。③血糖增高加重內(nèi)皮功能障礙，增加炎癥反應(yīng)，加重游離基誘導(dǎo)的再灌注損傷，增加β受體的興奮性；β受體的興奮性增加使心肌細胞膜受損，膜內(nèi)外鈣平衡失調(diào)，易發(fā)生心律失常[16,17]。糖尿病合并AMI時，胰島素分泌相對或絕對不足，血漿游離脂肪酸濃度升高，脂肪酸使損傷心肌的耗氧量增加，增加梗死面積、加劇心室重塑，使心功能下降，誘發(fā)心力衰竭和心源性休克，增加病死率[18,19]。④女性糖尿病AMI患者微血管功能異常更為多見。Blondal等[3]研究發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病AMI住院死亡率高達12%。本研究中女性組PCI后TIMI 3級血流和TMPG 3級均顯著低于男性組?；謴?fù)梗死相關(guān)血管前向血流達到TIMI 3級曾被認為是再灌注治療成功的金標準，但心外膜冠狀動脈血流達到TIMI 3級時，末梢冠狀動脈灌注水平有很大差異。PCI使心外膜血流恢復(fù)到正常的前向血流時，仍有25%～30%的患者心肌組織未得到有效的再灌注，即慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象[20,21]。實際上，心肌組織水平的成功灌注才是再灌注成功的最終標準。TMPG作為心肌水平的灌注標準，包括了對比劑在心肌的灌注和排空，能更準確地評價心肌組織水平的灌注。糖尿病患者心外膜大的冠狀動脈彌漫性病變時常常伴有微血管病變和內(nèi)皮功能異常，高血糖可增加炎癥反應(yīng)的能力，增加血小板依賴的微血栓形成，減弱內(nèi)皮依賴的血管擴張作用，從而加重冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙[22，23]。研究表明，對于心外膜冠狀動脈TIMI 3級血流的患者，TMPG 0～1級（微血管閉塞）患者的病死率顯著高于TMPG 2～3級的患者，女性糖尿病AMI患者急診PCI慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率顯著高于男性[24]。⑤女性糖尿病更易合并糖尿病心肌病，心功能更差[10,11]。⑥相對于男性患者，女性糖尿病AMI患者年齡更大，常常合并其他重要臟器疾病，其他重要器官的功能更差[13,14,24]。⑦女性糖尿病AMI患者心肌梗死后心絞痛、再梗死多見。女性冠狀動脈相對較細，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高[3,13]。D’Ascenzo等[13]對比分析210例女性和623例男性PCI的AMI患者發(fā)現(xiàn)，糖尿?。?6.2%比 21.0%，P＜0.01）和高血壓發(fā)病率高（82.3%比73.7%，P=0.006），5年隨訪MACE事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但女性死亡率顯著高于男性（20.0%比8.1%，P=0.029）。以上綜合因素造成女性糖尿病AMI患者PCI后并發(fā)癥多，死亡率高[24-26]。

Fath-Ordoubadi等觀察1640例行PCI置入藥物洗脫支架的ACS患者，與男性患者對比，雖然女性發(fā)病年齡一般較晚，糖尿病和高血壓等危險因素明顯多于男性，但急診PCI術(shù)仍是搶救女性糖尿病AMI患者首選治療措施[14]。

由于女性心肌梗死的癥狀缺乏特異性，以及女性患者特殊的病理生理，提示心血管病學工作者更應(yīng)關(guān)注女性患者，注重冠心病的預(yù)防及危險因素的控制，早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，積極的藥物和生活方式干預(yù)是降低女性糖尿病心肌梗死并發(fā)癥的有效方法。

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Short-term effect of emergency PCI in female diabetes patients with acute myocardial infarction

LIU Heng-liang，LIU Yang，GENG Guo-ying，et al.Department of Cardiology，the People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450002，China

LIU Heng-liang，E-mail：liuhengliang66@163.com

ObjectiveTo explore the short-term efficacy and safety of emergency percutaneous coronary intervention（PCI） in the female diabetic patients complicated with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsA total of 169 diabetic patients with AMI who underwent emergency PCI were selected and divided into research（group A）and control（group B）groups，which included 52 females and 117 males，respectively.Comparison of clinical data，characteristics of coronary artery lesions，length of hospital stay and incidence of complications was performed between two groups.ResultsThe average age，history of hyperlipidemia，double branch lesions，triple branch lesions and left main lesions were significantly higher in female group than those of male group（P＜0.05），smoking history，PCI history，preinfarction angina were distinctly lower in female group than those of male group（P＜0.05）.Thrombolysis in myocardial infarction 3（TIMI 3）flow and TIMI myocardial perfusion grade 3（TMPG 3）after PCI were markedly lower in female group compared with those of male group（P＜0.01）.Female group had higher incidence of complications，such as severe arrhythmia，cardiac function Killip Ⅲ-Ⅳ and cardiogenic shock，as well as 30-day mortality rate than male group（P＜0.05）.ConclusionFemale diabetic patients with AMI have lower TIMI 3 flow and TMPG 3 after PCI and higher incidence of complications compared with male patients.

Diabetes mellitus； Acute myocardial infarction； Emergency percutaneous coronary intervention；Female

鄭州市創(chuàng)新型科技人才隊伍建設(shè)項目（項目編號：096SYJH331144）

450002 河南省，鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科

劉恒亮，E-mail:liuhengliang66@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．003

R542.2+2

A

1672-5301（2014）06-0489－05

2014-01-02）