次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)治療Ⅲ期肛裂臨床觀察（附150例報告）

肖秋平 黃衛(wèi)平 林金榮 李庚

（福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院肛腸科 福建廈門 361000）

目前對慢性肛裂的手術(shù)治療，內(nèi)括約肌部分切斷以緩解痙攣，同時原發(fā)肛裂病灶必須切除擴創(chuàng)使引流通暢仍為基本原則，而具體切斷內(nèi)括約肌的位置以側(cè)位和原位居多。我科采用自行設(shè)計的次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)（側(cè)切術(shù)）治療Ⅲ期肛裂，于2004年通過福建省科技廳及廈門市科技局的技術(shù)成果鑒定，臨床療效顯著，能有效解除內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管直腸高壓狀態(tài)，同時創(chuàng)口愈合快、并發(fā)癥少。筆者選取2012年8月至2013年5月在我院采取次側(cè)切開內(nèi)括約肌術(shù)治療Ⅲ期肛裂患者150例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例Ⅲ期肛裂患者均來自2012年8月至2013年5月福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院肛腸科住院患者作為治療組，診斷符合2012年7月中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會討論通過的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中肛裂診斷標準［1］。排除并發(fā)糖尿病，結(jié)核病，嚴重的低蛋白血癥，血液系統(tǒng)疾病，嚴重心血管、肝、腎功能損害，伴有腹瀉，孕婦，精神病，過敏體質(zhì)，瘢痕體質(zhì)者。男64例，女86例；年齡18～62歲，平均（30±2.13）歲；病史1～15年。健康對照組來自廈門市中醫(yī)院江頭社區(qū)健康受試者30例，均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用次側(cè)切術(shù)［2］。術(shù)前8h禁食，術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)基本步驟：骶麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾。截石位5點肛緣外約1.5cm處作一放射狀切口，中號彎血管鉗進切口沿肛內(nèi)方向進入，右手食指進入肛管內(nèi)，彎血管鉗在右手食指的引導下在齒線處穿出，撐開血管鉗后，沿血管鉗切開皮膚、部分內(nèi)括約肌，切口兩側(cè)用血管鉗放射狀鉗夾，一側(cè)的肛裂（如有皮下瘺可先挑開）、哨兵痔、肥大肛乳頭與切緣一并鉗夾，另一側(cè)切緣鉗夾少許。皮膚稍作剝離后，“8”字貫穿縫扎。術(shù)中注意仔細消毒，嚴格無菌操作，充分止血。術(shù)畢予雙氯芬酸鈉栓1粒納肛，凡士林紗條填塞創(chuàng)面，塔形紗布加壓固定。術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，第2日始每日1∶5000PP液坐浴，雷佛奴爾紗條換藥。

1.3 觀察指標 （1）傷口愈合時間；（2）術(shù)前及出院時肛門直腸壓力測定（肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管自主收縮持續(xù)時間）。（3）觀察患者創(chuàng)面的感染及出院6個月復發(fā)情況。

1.4 療效判定 治愈：癥狀完全消失，傷口愈合好，排便通暢，肛門功能正常，無任何并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，傷口縮小，無明顯并發(fā)癥；無效：傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無明顯改善。

1.5 質(zhì)量控制 所有研究對象均由2名副主任以上資歷醫(yī)師按照診斷標準做出明確診斷。由專人逐一對資料的完整性、正確性進行檢查，然后進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

2.1 療效 150例患者均痊愈出院，創(chuàng)面愈合時間12～25d，平均愈合時間（16±2.87）d。住院期間所有患者均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染，出院6個月隨訪無復發(fā)病例。

2.2 手術(shù)前肛門直腸壓力及正常人肛門直腸壓力指標比較 術(shù)前肛管靜息壓較正常人顯著升高（P＜0.05），肛管舒張壓較前顯著降低（P＜0.05），肛管最大收縮壓及肛管自主收縮持續(xù)時間與正常人比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。

2.3 手術(shù)前、后肛門直腸壓力指標比較 術(shù)后肛管靜息壓較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），肛管舒張壓較前明顯升高（P＜0.05），肛管最大收縮壓及肛管自主收縮持續(xù)時間與術(shù)前比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

2.4 手術(shù)后肛門直腸壓力指標比較 術(shù)后肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最大收縮壓及肛管自主收縮持續(xù)時間與正常人比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表3。

表1 手術(shù)前肛門直腸壓力及正常人肛門直腸壓力指標比較（）

表1 手術(shù)前肛門直腸壓力及正常人肛門直腸壓力指標比較（）

組別 肛管靜息壓（kPa）肛管舒張壓（kPa）肛管最大收縮壓（kPa）肛管自主收縮持續(xù)時間（s）治療組術(shù)前（n＝150）19.22±0.34 3.56±0.17 23.25±0.40 40.55±2.86正常對照組（n＝30） 8.59±0.16 4.97±0.24 23.59±0.25 41.82±1.17 t 39.946 －5.940 －1.47 －0.741 P 0.00 0.00 0.17 0.48

表2 治療組手術(shù)前、術(shù)后肛門直腸壓力指標比較（）

表2 治療組手術(shù)前、術(shù)后肛門直腸壓力指標比較（）

時段 肛管靜息壓（kPa）肛管舒張壓（kPa）肛管最大收縮壓（kPa）肛管自主收縮持續(xù)時間（s）術(shù)前 19.22±0.34 3.56±0.17 23.256±0.40 40.55±2.86術(shù)后 8.82±0.27 4.85±0.18 23.39±0.25 39.91±3.69 t 20.594 －5.869 －0.880 0.385 P 0.00 0.00 0.40 0.71

表3 手術(shù)后肛門直腸壓力指標比較（）

表3 手術(shù)后肛門直腸壓力指標比較（）

（kPa）肛管舒張壓（kPa）肛管最大收縮壓（kPa）肛管自主收縮持續(xù)時間（s）組別 肛管靜息壓治療組術(shù)后（n＝100）8.82±0.27 3.56±0.17 23.25±0.40 39.91±3.69正常對照組（n＝30） 8.59±0.16 4.97±0.24 23.59±0.25 41.82±1.17 t 0.884 －0.439 －1.154 －1.559 P 0.398 0.67 0.28 0.15

3 討 論

肛裂屬于肛腸外科常見病、多發(fā)病，該病常伴出血、周期性劇痛，嚴重影響患者的正常生活與工作，給患者帶來極大的痛苦。目前國內(nèi)外學者普遍認為肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，是內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)的結(jié)果。括約肌高張力可誘發(fā)肛管皮膚缺血，因缺血而導致肛裂形成；降低括約肌張力，則可恢復肛管皮膚血供，促進肛裂愈合，因此解除內(nèi)括約肌痙攣，消除肛管高壓，是治愈肛裂的唯一途徑［3］。

次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)是我科針對Ⅲ期肛裂常用術(shù)式的不足而設(shè)計的一種新的手術(shù)方式。前期研究表明該術(shù)式創(chuàng)面愈合時間短、疼痛輕微、出血少、感染率和復發(fā)率低［4］，安全有效，已在臨床廣泛應用。本研究觀察病例150例患者均痊愈出院，住院期間無創(chuàng)面感染病例，出院隨訪6個月亦未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。肛裂患者術(shù)前肛管靜息壓明顯高于對照組、肛管舒張壓則明顯低于對照組，肛管最大收縮壓及肛管自主收縮持續(xù)時間與對照組比較無差異，考慮是肛管皮膚形成潰瘍創(chuàng)面，皮下感覺神經(jīng)末梢顯露受到糞塊和炎癥刺激，引起肛門括約肌痙攣，肛管處于緊縮狀態(tài)，肛管不如正常人松弛，故肛管靜息壓高于正常人（P＜0.01），而肛管舒張壓低于正常人（P＜0.01），治療上應松解肛管，解除內(nèi)括約肌痙攣。術(shù)后肛管、直腸靜息壓很快就下降，肛管舒張壓則回升，恢復至正常水平，而其他相關(guān)指標比較無統(tǒng)計學差異，表明次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)能擴大肛管周徑，松解肛管，降低了內(nèi)括約肌張力，解除了內(nèi)括約肌痙攣，降低高肛管壓，改善了肛管的力量結(jié)構(gòu)及排便時壓力分布狀況，減少了再損傷機會，改善局部血液和淋巴循環(huán)，炎癥消退，有利于局部組織的修復，從而有效地阻斷了Ⅲ期肛裂長期不愈合的惡性循環(huán)，從而達到徹底治愈的目的，為臨床提供了科學的依據(jù)。

Ⅲ期肛裂采用次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)進行治療，可顯著降低肛管靜息壓，肛管舒張壓亦明顯回升，且能保障肛門功能的完整性，是一種較為理想的治療慢性肛裂的手術(shù)方式，值得在臨床廣泛應用。

［1］中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會.中醫(yī)肛腸科常見病診療指南［S］.2012.

［2］耿學斯，趙斌.次側(cè)切術(shù)治療Ⅲ期肛裂60例臨床觀察［J］.福建中醫(yī)學院學報，2004，14（6）：13－15.

［3］耿學斯，趙斌，郭毅，等.次側(cè)切術(shù)治療Ⅲ期肛裂前后肛門直腸壓力對比分析［J］.大腸肛門病外科雜志2004，10（4）：254－257.

［4］耿學斯，郭義，黃衛(wèi)平，等.次側(cè)方內(nèi)括約肌切開加雙緣結(jié)扎術(shù)治療Ⅲ期肛裂臨床研究［J］.中國肛腸病雜志，2003，23（9）：9－10.