便秘患者混合痔術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究＊

顏景穎 陳詩偉 鄭偉琴 羅湛濱

（1深圳市福永人民醫(yī)院肛腸科 廣東深圳 518103；2廣東省中醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510120）

便秘與痔關(guān)系密切，但目前便秘患者行混合痔手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究尚未見報(bào)道。本研究通過多中心對(duì)照的臨床觀察，比較便秘患者及普通患者行混合痔手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期總結(jié)規(guī)律，從而指導(dǎo)臨床的診治與預(yù)防。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年8月期間深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院肛腸科住院混合痔患者168例。其中混合痔伴功能性便秘者83例（觀察組），男35例，女48例，年齡（34.3±8.2）歲，病程（7.9±2.3）年；混合痔無便秘者85例（對(duì)照組），男34例，女51例，年齡（35.5±7.7）歲，病程（8.3±1.9）年。兩組患者性別、年齡、病情等臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 觀察組同時(shí)符合混合痔［1］及功能性便秘［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腰麻下行外剝內(nèi)扎（Milligan－Morgan）術(shù)；性別不限，年齡18歲～60歲；患者依從性好，均簽知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴其他肛腸疾病，合并系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病，自行服用其他藥物影響試驗(yàn)者，精神病患者。

1.4 治療方法 所有患者術(shù)前12h禁食、4h禁飲，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸1次，由高年資肛腸外科醫(yī)師實(shí)施Milligan－Morgan術(shù)，術(shù)后均不使用長效鎮(zhèn)痛泵、不預(yù)防性使用潤腸通便藥，常規(guī)每日肛門傷口理療、換藥，普通飲食，必要時(shí)對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo) ①排便性疼痛：大便前12h內(nèi)不用任何鎮(zhèn)痛藥物，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）。在紙上畫一條10cm的橫線，標(biāo)上0～10刻度，0表示無痛，10表示極痛，請(qǐng)患者根據(jù)自己的感覺在此橫線上劃一記號(hào)，以表示疼痛程度。②創(chuàng)面出血：0分—?jiǎng)?chuàng)面敷料干燥，便時(shí)無出血；2分—?jiǎng)?chuàng)面敷料無滲血，便時(shí)肛門滴血5滴以下或便紙印血；4分—?jiǎng)?chuàng)面敷料滲血，便時(shí)滴血5滴以上；6分—?jiǎng)?chuàng)面流血，便時(shí)出血較多。③肛緣水腫：0分—無肛緣水腫；2分—肛緣周圍局部水腫，腫物1枚；4分—肛緣局部水腫，腫物2枚以上；6分—肛緣呈環(huán)狀水腫。④大便性狀：記錄術(shù)后首次、第3～4、5～6、7～8天時(shí)間段大便性狀評(píng)分，如同一時(shí)間段內(nèi)多次排便，取該時(shí)間段內(nèi)第一次排便評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照Bristol大便性狀圖譜（Bristol Stool Chart）分型［3］。1型（記1分）—分離的硬塊；2型（記2分）—團(tuán)塊狀；3型（記分）—干裂的香腸狀；4型（記4分）—柔軟的香腸狀；5型（記5分）—軟的團(tuán)塊；6型（記6分）—泥漿狀；7型（記7分）—水樣便。⑤肛門墜脹：0分—無肛門墜脹不適；2分—肛門有墜脹感，程度較輕；4分—肛門墜脹不適明顯，尚可忍受，影響工作，休息或治療后緩解；6分—肛門墜脹不適嚴(yán)重，難以忍受，頻發(fā)，休息或治療后緩解不明顯。⑥術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小或痔核萎縮不全，創(chuàng)口愈合；無效：癥狀及體征均無變化，創(chuàng)口未愈。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)（）±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.8 結(jié)果 觀察組術(shù)后常見的并發(fā)癥是首次排便困難、出血、排便疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹，術(shù)后第5天左右為高發(fā)期，癥狀相對(duì)嚴(yán)重，之后逐漸緩解。觀察的混合痔手術(shù)療效欠佳，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著延長。詳見表1～表4。

表1 痔術(shù)后大便性狀分型評(píng)分（n）

表2 痔術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較（）

表2 痔術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較（）

注：＊P＜0.05，觀察組VS對(duì)照組

術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天并發(fā)癥 觀察組（n＝83）對(duì)照組（n＝85）觀察組（n＝83）對(duì)照組（n＝85）觀察組（n＝83）對(duì)照組（n＝85）1.2±0.4排便疼痛 7.3±1.1 6.1±1.2 6.2±0.4＊ 4.1±0.2 4.0±1.1＊ 2.3±0.9肛緣水腫 2.1±0.5＊ 1.3±0.6 4.3±0.3＊ 2.2±0.1 2.5±0.3＊ 0.9±0.3肛門墜脹 2.4±0.3＊ 1.8±0.7 4.5±0.4＊ 2.4±0.5 2.7±0.9＊出血 2.7±0.3 2.2±0.2 4.2±0.8＊ 2.3±0.6 1.8±0.3＊1.1±0.1

表3 兩組術(shù)后首次排便、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（，d）

表3 兩組術(shù)后首次排便、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（，d）

注：＊P＜0.05，觀察組VS對(duì)照組

組別 首次排便時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組（n＝83） 2.2±0.1 6.4±1.5 19.1±1.8＊對(duì)照組（n＝85）1.1±0.2 5.3±1.4 12.1±2.5

表4 兩組綜合療效比較

2 討 論

便秘及混合痔均是消化系統(tǒng)的多發(fā)病，而且兩者常合并存在，其出現(xiàn)率高達(dá)76.1%［5］。盡管便秘或用力排便不是痔病的起因，但它可加重痔病的發(fā)展；痔術(shù)后易發(fā)生排便困難或便秘加重，從而導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生，影響痔病的療效。兩者并存大大增加了治療難度，也增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)作為混合痔的一種治療方法，在所有療法中占有重要地位。

便秘意為排便困難和排便次數(shù)減少。產(chǎn)生便秘的原因很多，關(guān)鍵是大腸氣機(jī)失調(diào)，最終導(dǎo)致食物殘?jiān)谀c道停留時(shí)間過長而表現(xiàn)為糞便干結(jié)難以排出，伴肛門墜脹、腹脹、惡心等癥狀。混合痔的手術(shù)切口位于肛緣至齒線附近，是排便的必經(jīng)之路。肛門疼痛嚴(yán)格來講并不是真正意義上的并發(fā)癥，但它卻是痔術(shù)后最重要的癥狀之一。由于人體肛門區(qū)域神經(jīng)豐富，痛覺非常敏感，手術(shù)損傷，局部炎癥介質(zhì)（如前列腺素、組胺、5－羥色胺、緩激肽等）的釋放導(dǎo)致局部疼痛放大。故往往在術(shù)后出現(xiàn)較劇烈的疼痛，甚至持續(xù)時(shí)間較長。尤其在排便時(shí)，肛門括約肌因?yàn)樘弁匆鸠d攣收縮，肛管阻力增大。由此可引發(fā)兩種排便情況，一種是，病人憑意志力大膽用力排便，借升高腹內(nèi)壓，造成直腸內(nèi)壓升高，克服肛管阻力排出糞便。常常排出一小糞塊后肛門因疼痛即不自主快速收縮，往上擠壓糞便，使其逆向運(yùn)動(dòng)，便意暫時(shí)消失，稍后再次大便。造成便意頻繁，但每次排便量少。排便過程中，齒線附近組織充血明顯，可被干結(jié)的糞便損傷而出血；同時(shí)粗大的宿糞變形性小可擴(kuò)張肛門、撕裂傷口，使疼痛值達(dá)到頂峰，傷口出血。另一種是，畏懼排便，緊張、抑郁和焦慮等精神因素通過大腦皮層影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使腸管張力減弱，胃腸道分泌消化液減少；同時(shí)，有意減少食物攝入，經(jīng)常抑制便意，使直腸對(duì)壓力刺激敏感性降低，糞便在結(jié)直腸內(nèi)停留時(shí)間過久，糞便干硬而更難排出，甚至出現(xiàn)糞便嵌塞。造成“越痛－越怕解－越難解－越痛”的惡性循環(huán)。最終糞便出來時(shí)還是會(huì)發(fā)生便血。其出血量少者為幾滴而患者無任何不適，多者可因出血量多而出現(xiàn)休克甚至危及生命。出血點(diǎn)在肛門外者，浸染衣物，患者感肛門部灼熱不適，易于發(fā)現(xiàn)。而出血點(diǎn)在肛門內(nèi)者，因肛門括約肌痙攣致肛門緊閉，血液倒流，不易被發(fā)現(xiàn)，但常伴肛門墜脹、急便感、心慌等癥狀。術(shù)后第5天左右內(nèi)痔結(jié)扎線脫落期尤為明顯。

因?yàn)楸忝乜杉又馗亻T傷口疼痛，而疼痛刺激致肛門內(nèi)括約肌痙攣，使穿越其間及其內(nèi)側(cè)行走的血管、淋巴管受到擠壓，影響微循環(huán)。同時(shí)，手術(shù)刺激致組胺等炎癥介質(zhì)釋放，作用于血管壁，造成局部血管通透性增加、滲出增多。局部微循環(huán)障礙，滲液積滯于松弛的肛門組織間隙內(nèi)，引起肛緣水腫，形成“疼痛—水腫—疼痛”的惡性循環(huán)。肛緣水腫不但消退慢，加重肛門墜脹、疼痛感，水腫消退后形成結(jié)締組織增生，患者易誤以為是未切除的痔核。

便秘患者痔術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間普遍延長，主要與干結(jié)糞便的物理刺激有關(guān)。因便秘者糞便粗大、干硬，排出時(shí)擴(kuò)張肛門，易撕裂傷口，即破壞程度大于自然愈合速度。盡管痔的手術(shù)區(qū)域內(nèi)充滿各種致病菌，但在臨床上發(fā)現(xiàn)無論是傳統(tǒng)的痔切除術(shù)，還是PPH術(shù)、TST術(shù)等，只要規(guī)范操作很少有嚴(yán)重的感染發(fā)生。主要是肛管周圍組織具有對(duì)抗腸內(nèi)細(xì)菌的特殊免疫機(jī)構(gòu)。在內(nèi)痔切除之后，肛管移行上皮和扁平上皮內(nèi)IgA分泌亢進(jìn)，可能同預(yù)防感染有關(guān)。但傷口愈合時(shí)間過長，極大影響了患者對(duì)手術(shù)效果的負(fù)面評(píng)價(jià)，易引發(fā)醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛。因此，對(duì)伴便秘的患者，應(yīng)及早干預(yù)，保持大便通暢，減少糞便對(duì)肛門的刺激，能有效減少痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［2］邵萬金，楊柏林，譯.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（6）：579－580.

［3］Lewis SJ，Heaton KW.Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time［J］.Scand J Gastroenterol，1997，32（9）：920.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［5］張茂香，劉成田，詹明夫，等.出口便阻塞型便秘的流行病學(xué)調(diào)查.肛腸病治療與研究［M］.南京：東南大學(xué)出版社，1995：482.