同時性結直腸癌遠處轉移的相關臨床病理因素分析＊

莫輝 梁君林 高楓 陳利生

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

結直腸癌患者出現了肝、肺等器官的遠處轉移，意味著已經進展到疾病的晚期，治療效果與未發(fā)生轉移的患者相比相差甚大。本文回顧性分析2056例非連續(xù)性結直腸癌病例的臨床病理資料，探討同時性結直腸癌遠處轉移與臨床病理因素之間的關系，為預測遠處轉移，指導治療方案的制定，提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年至2012年廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科2056例非連續(xù)性結直腸癌病例，入選標準：病理證實為結直腸癌、TNM分期明確、手術切除原發(fā)灶。排除不能確定為結直腸原發(fā)腫瘤者、多原發(fā)結直腸癌、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、結腸癌術后復發(fā)或轉移、術前放化療的病例。本研究中遠處轉移指：遠處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)生轉移，遠處淋巴結如鎖骨上或主動脈旁淋巴結有轉移，腹膜腔有廣泛播散者。病例經術前腹部B超、CT或MRI，肺部CT結合術中、術后病理檢查來診斷。其中男1217例（1217／2056，59.2%），女839例（839／2056，40.8%），男女之比為1.5∶1。年齡14～93歲，平均56.7歲，其中有遠處轉移患者平均年齡55.3歲，年齡18～86歲。結腸癌1069例，直腸癌987例。其余臨床病理因素可詳見表1。

1.2 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。單因素分析為行列表資料的χ2檢驗，對單因素分析有意義（P＜0.05）的變量進行多因素logistic回歸分析，采用最大偏似然估計的向前逐步選擇法（Forward：LR）篩選危險因素，以α＝0.05為顯著性水準，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 遠處轉移情況 無遠處轉移1674例（1674／2056，81.4%），有遠處轉移病例共 382 例 （382／2056，18.6%）。單 純 肝 轉 移 178 例 （178／2056，8.7%），單 純 腹 腔／盆 腔 種 植 97 例 （97／2056，4.7%），單純肺轉移25例（25／2056，1.2%），單純腹股溝淋巴結轉移6例（6／2056，0.3%），其他臟器轉移19例（19／2056，0.9%）。肝臟合并其他多臟器轉移52例（52／2056，2.6%），此52例中聯(lián)合肝、肺轉移者18例（18／2056，0.9%）；腹盆腔種植合并多處轉移者4例（4／2056，0.2%）；肺轉移合并骨轉移1例。

2.2 單因素分析結果 結直腸癌遠處轉移與性別、年齡等因素無關（P＞0.05），與腫瘤部位、腫瘤大體類型、腫瘤最大徑、組織類型、病理分級、T分期、N分期、術前CEA水平等因素有關（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析結果 將有意義的單因素繼續(xù)作logistic多因素回歸分析，腫瘤最大徑、T分期、N分期、術前CEA水平進入模型，因此腫瘤最大徑、T分期、N分期、術前CEA水平是影響結直腸癌遠處轉移的獨立因素（P＜0.05）。見表2。

表1 結直腸癌同時性遠處轉移與臨床病理因素的關系

表2 結直腸癌遠處轉移Logistic多因素回歸分析結果

3 討 論

大約20%的結直腸癌患者在原發(fā)腫瘤診斷時即有遠處轉移，而初次就診時無轉移的患者約有50%在3年內發(fā)生遠處轉移［1］，但同時性結直腸癌遠處轉移較異時性遠處轉移有更差的臨床病理表現及預后［2］。本研究探討與結直腸癌遠處轉移有關的高危臨床病理因素，試圖預測遠處轉移的可能。

本研究顯示結直腸癌遠處轉移與腫瘤最大徑、T分期、N分期、術前CEA水平有關，其中術前CEA水平是影響遠處轉移的最重要因素。

腸壁侵襲、淋巴結轉移是結直腸癌Dukes及TNM分期的基本因素。侵襲深度的加深，發(fā)生淋巴結轉移及遠處轉移的機會明顯增加，生存率下降［3］。但手術質量和病理取材容易影響T分期，嚴格病理檢查質量和手術質量控制有助于提高病理分期的精確性和準確性［4］。N分期越高，轉移淋巴結數目越多。Radespiel－Troger等［5］發(fā)現轉移淋巴結數對結直腸癌復發(fā)轉移存在影響，術后復發(fā)轉移機會隨著轉移淋巴結數目的增加而增加，無轉移淋巴結者，1～3個轉移淋巴結者，4～7個轉移淋巴結者，8～27個轉移淋巴結者其術后5年無瘤生存率分別為91%、74%、43%、20%。本研究結果跟 Radespiel－Troger等研究結論類似。腫瘤最大徑亦是影響遠處轉移的獨立因素，其原因可能是腫瘤直徑越大，腸壁侵潤深度越深，與腸壁內血管及淋巴管接觸的面積增加，臨床分期越晚，因此發(fā)生血行及淋巴結轉移的機會越高。

CEA是重要的腫瘤標記物。術后CEA水平持續(xù)升高提示復發(fā)或轉移的可能性大，術前高CEA水平提示病情較重，存在鄰近或遠處轉移［6］。有文獻報道［7］結直腸癌分泌的CEA，可以致使細胞連接松馳、排列紊亂和極性消失，促進癌細胞遷移、脫落并侵入血液循環(huán)，而且CEA被降解后可成為內源性免疫抑制劑，抑制免疫反應，協(xié)助癌細胞逃避免疫監(jiān)視，為肝轉移創(chuàng)造條件。有學者［8］報道420例有遠處轉移的結直腸癌病例中，80例（19%）就診時CEA小于10ng／mL，135例（32.1%）CEA 處于10 ng／mL至 100ng／mL 之間，165 例（39.2%）CEA大于100ng／mL，差異有統(tǒng)計學意義，有遠處轉移患者CEA普遍較高，且CEA較高組預后較CEA較低組預后更差。Wiratkapun等［9］對261例行根治術的結直腸癌患者隨訪5年后發(fā)現，術前血清CEA大于等于5ug／L者術后2年內有23%、5年內有37.2%出現遠處轉移，而CEA小于5ug／L者2年和5年只有2.1%及7.5%出現遠處轉移；術前血清CEA小于1ug／L的患者隨訪過程中無一例出現遠處轉移，CEA升高組和正常組間局部復發(fā)率無差異。本研究跟上述文獻報道的結論一致，CEA陽性的結直腸癌患者更容易發(fā)生遠處轉移。

在臨床應用中，雖然CT及MR可以發(fā)現大部分轉移灶，但是一些微小散在或是隱秘的微轉移灶卻是難以發(fā)現。結合上述因素和術中所見初步判斷有無遠處轉移的可能，選擇合適的治療方案，為術后輔助性治療提供參考。

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［3］萬德森，丁培榮，伍小軍，等.直腸癌根治術的遠期療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8：301－303.

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［6］Lloyd JM，McIver CM，Stephenson SA，et al.Identification of early－stage colorectal cancer patients at risk of relapse post－resection by immunobead reverse transcription－PCR analysis of peritoneal lavage fluid for malignant cells［J］.Clin Cancer Res ，2006，12：417－423.

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