食管癌術(shù)后局部和區(qū)域復(fù)發(fā)狀況及放療靶區(qū)研究

劉美琴 王 崇

近年來，隨著人們生活飲食方式日益多樣化，食管癌癥狀的發(fā)病率逐年升高，病死率較高，且術(shù)后復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均能影響患者的生活質(zhì)量與生存時(shí)間[1]，有研究[2]指出食管癌患者5年內(nèi)的生存率僅為25%左右。隨著腫瘤放療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)大野照射方式的確定逐漸受到關(guān)注，根據(jù)術(shù)后患者的病理淋巴轉(zhuǎn)移情況來確定照射的方式已經(jīng)引起較多的爭(zhēng)議。因此，積極探究食管癌術(shù)后局部和區(qū)域復(fù)發(fā)狀況，對(duì)放療靶區(qū)的設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)意義。本文對(duì)80例食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床上縮小靶區(qū)與放射治療提供更多的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年7月我院收治的80例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，男性與女性分別為51例(63.8%)與29例(36.2%)，年齡41～79歲，平均年齡(61.28±3.85)歲。均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為胸段食管鱗狀細(xì)胞癌，且經(jīng)腹部B超或胸部CT檢查，排除肺或肝等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。按照2009第7版國(guó)際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T分期：T1期10例，T2期25例，T3期25例，T4期20例；N分期：N0期28例，N1期22例，N2期30例；71例基線資料完整的患者術(shù)后臨床病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。原發(fā)病灶部位：胸上段14例、胸中段47例、胸下段19例。

1.2 方法

對(duì)復(fù)發(fā)患者行胃鏡病理檢查或CT、PET-CT檢查，且80例患者均行食管癌切除手術(shù)及淋巴結(jié)清掃治療，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)的部位及淋巴結(jié)分布。根據(jù)放療靶區(qū)的設(shè)計(jì)需要，將淋巴結(jié)復(fù)發(fā)部位進(jìn)行區(qū)域劃分，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)部位在CT上的分區(qū)方法按照1996年AJCC-UICC縱隔淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，具體如下，1區(qū)：最上縱隔；2區(qū)：上氣管旁；3區(qū)：血管前氣管后；4區(qū)：下氣管旁；5區(qū)：主肺動(dòng)脈窗；6區(qū)：主動(dòng)脈旁；7區(qū)：隆突下；8區(qū)：食管旁；9區(qū)：肺韌帶；10區(qū)：肺門淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后食管癌復(fù)發(fā)部位分布

80例患者復(fù)發(fā)部位共有150個(gè)，吻合口復(fù)發(fā)最多共49例(61.3%)，頸部/鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)20例(25.0%)，腹膜后復(fù)發(fā)7例(8.8%)，殘胃/殘食管復(fù)發(fā)17例(21.2%)，1區(qū)/2區(qū)(最上縱隔/上氣管旁)復(fù)發(fā)患者共18例(22.5%)，5區(qū)術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，僅有2例(2.5%)，7區(qū)僅有1例(2.1%)，其余復(fù)發(fā)部位分布情況見表1。

表1 術(shù)后食管癌復(fù)發(fā)部位分布情況(例，%)

2.2 不同原發(fā)腫瘤部位術(shù)后主要部位復(fù)發(fā)率對(duì)比

原發(fā)腫瘤位于胸上段、胸中段與胸下段患者，術(shù)后頸部/鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率對(duì)比差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不同原發(fā)腫瘤部位者術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中胸上段、胸中段與胸下段者術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)率分別為：57.1%、63.8%和57.9%，見表2。

表2 不同原發(fā)腫瘤部位術(shù)后主要部位復(fù)發(fā)率對(duì)比

2.3 不同臨床分期術(shù)后主要部位復(fù)發(fā)率對(duì)比

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后頸部/鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率分別為9.5%、27.3%、45.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同臨床分期術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)率對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者吻合口復(fù)發(fā)率分別為57.1%、63.6%與55.0%，見表3。

表3 不同臨床分期術(shù)后主要部位復(fù)發(fā)率對(duì)比(例，%)

3 討論

對(duì)食管癌患者進(jìn)行放射治療后的效果往往不理想，據(jù)有關(guān)研究[3]統(tǒng)計(jì)，采用放射治療后患者5年生存率僅為10.0%左右。導(dǎo)致放射治療失敗的因素主要是由于患者的原發(fā)腫瘤出現(xiàn)殘存與局部復(fù)發(fā)[4]，治療不徹底，發(fā)生率高達(dá)75%～96%，此外，患者的組織不均勻、常規(guī)放射治療模擬定位困難[5]、放射耐受性有限、治療體位不精確、腫瘤靶區(qū)的照射劑量把握不準(zhǔn)確等[6]因素，亦在不同程度上，導(dǎo)致放射治療效果不顯著，尤其是對(duì)于劑量把握不準(zhǔn)確時(shí)，若增加放射劑量，容易導(dǎo)致正常組織受到更多的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，死亡率居高不下。隨著臨床上逐漸開始使用三維適形放射治療法，相關(guān)學(xué)者開始注重保護(hù)食管癌患者腫瘤周圍的正常組織，并努力提高靶區(qū)處方劑量使用的準(zhǔn)確性或盡可能的減少劑量，并通過模擬定位，于重建的圖畫上勾勒出靶區(qū)，這有利于進(jìn)行科學(xué)的放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，且對(duì)提高患者的局部復(fù)發(fā)率的控制具有顯著意義，且越來越多的研究開始對(duì)術(shù)后縮小野放射治療的效果進(jìn)行關(guān)注，在Qiao等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，分別行大照射野與小照射野放療后，患者1、3、5年生存率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并指出在對(duì)食管癌患者進(jìn)行縮小照射野治療，不會(huì)降低患者的術(shù)后生存率。因此，食管癌患者進(jìn)行根治手術(shù)治療后的預(yù)防性放療，對(duì)提高術(shù)后的預(yù)后質(zhì)量具有十分重要的作用，尤其是手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)部位與手術(shù)清掃程度以及術(shù)后的解剖關(guān)系等因素的關(guān)系較密切，且人們已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)到術(shù)后復(fù)發(fā)，不能僅僅依靠手術(shù)病理的預(yù)測(cè)，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的規(guī)律以及對(duì)放療靶區(qū)的研究，逐漸成為臨床上關(guān)于食管癌治療探究熱點(diǎn)之一。

在本次研究中，80例患者發(fā)生復(fù)發(fā)的部位共有150個(gè)，而吻合口復(fù)發(fā)最多，占61.3%，超過了總例數(shù)的一半，這與朱琪偉等[8]報(bào)道的6.1%的吻合口復(fù)發(fā)率不一致，且在本次研究中，不同臨床分期與不同原發(fā)性腫瘤部位的術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)率對(duì)比均不具有顯著性差異，這可能與食管癌的黏膜下跳躍式浸潤(rùn)或多點(diǎn)起源等因素而導(dǎo)致的腫瘤切除不徹底有關(guān)，此外，在單娟等[9]的報(bào)道中指出，食管黏膜上皮的癌前病變亦會(huì)在一定程度上導(dǎo)致食管癌再?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性加大，因此建議臨床上食管癌的放療靶區(qū)應(yīng)包括吻合口。此外，在本次研究中，臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期食管癌患者的術(shù)后頸部/鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率分別為9.5%、27.3%、45.0%，復(fù)發(fā)率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，食管癌患者臨床分期越大，則頸部/鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率亦隨之上升，因此建議術(shù)后臨床分期在Ⅲ期或以上的患者，鎖骨上區(qū)域是預(yù)防照射的重點(diǎn)。而在本研究的表1中，5區(qū)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，僅有2例(2.5%)，因此不支持第四版的《腫瘤放射治療學(xué)》中對(duì)第五淋巴引流區(qū)進(jìn)行術(shù)后靶區(qū)勾畫的推薦[10]。

綜上所述，不同部位食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)位置具有差異性，應(yīng)根據(jù)不同的部位食管癌設(shè)計(jì)放療靶區(qū)，Ⅲ期臨床分期患者的鎖骨上區(qū)域是預(yù)防的重點(diǎn)，值得臨床上進(jìn)一步研究。

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