保乳手術(shù)療效及其患者生存質(zhì)量評估

龐 釗

乳腺癌已經(jīng)成為女性惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率最高的疾病之一，而且呈逐漸上升的趨勢，目前是威脅全球女性健康的第一殺手。乳腺癌根據(jù)其侵犯范圍分為早期和進(jìn)展期乳腺癌，早期乳腺癌治療效果近來有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)到90%以上[1]。對于早期乳腺癌，F(xiàn)isher提出乳腺癌發(fā)病根本就是1種全身性疾病，腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無固定模式，從而其血行轉(zhuǎn)移就更具有臨床意義[2]。Fisher發(fā)現(xiàn)即使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期乳腺癌仍有約12%發(fā)生血運(yùn)播散，根據(jù)這一觀點(diǎn)，盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍不僅無益于提高療效，而且可能造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[3]。隨著對乳腺癌認(rèn)識深入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，保乳手術(shù)輔助術(shù)后放化療的治療方案已經(jīng)成為早期治療乳腺癌的新手段。大規(guī)模多中心前瞻性臨床試驗(yàn)長期隨訪結(jié)果顯示，保乳手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)相比較，總生存率和復(fù)發(fā)率相近[4]。本研究選取180例早期乳腺癌患者，同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)，探討保乳手術(shù)對于老年乳腺癌患者的療效及其生存質(zhì)量，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2006年6月至2009年6月收治的180例乳腺癌患者，均為女性，TNM分期均為Ⅰ或Ⅱ期。所有患者分為三組：保乳手術(shù)組(56例)，平均年齡為(45.8±7.9)歲；標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)組(63例)，平均年齡為(53.7±8.3)歲；改良根治術(shù)治療組(61例)，為同期符合保乳手術(shù)但是拒絕接受保乳治療的乳腺癌患者，平均年齡為(51.4±7.3)歲。患者術(shù)前均未接受化療、放療等輔助治療，三組患者月經(jīng)情況、受體狀況及腫瘤病理類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 保乳手術(shù)適應(yīng)癥

相關(guān)影像學(xué)檢查(如鉬靶)未提示多中心起源、瘤外鈣化或者彌漫型鈣化；腫瘤單發(fā)；腫塊直徑<3 cm及腫塊距乳頭距離>3 cm；腫塊與乳房大小比例適中，術(shù)后不影響美觀；無全身膠原結(jié)締組織疾?。换颊哂薪邮鼙Ｈ橹委煹囊庠盖医?jīng)濟(jì)條件尚可。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后觀察指標(biāo)

保乳手術(shù)術(shù)式采用腋窩解剖切口，選用橫行、放射狀或者弧形切口，原發(fā)病灶局部廣泛切除，切緣距腫瘤≥2 cm；于切緣的上、下、內(nèi)、外緣、基底部及乳頭方向處分別做標(biāo)記送冰凍切片行病理檢查，切緣必須保證陰性；若切緣是陽性則擴(kuò)大其切除范圍，直至切緣提示陰性為止；淋巴結(jié)清掃范圍：上方至腋靜脈，外側(cè)至背闊肌，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面。改良根治術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)按常規(guī)方法實(shí)施。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 保乳術(shù)后綜合治療

1.4.1 化療 根據(jù)患者年齡、腫塊大小、病理分級、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、侵犯腫瘤周邊血管情況及人類表皮生長因子受體(HER-2)情況分為低、中、高度危險(xiǎn)人群。低度危險(xiǎn)患者化療方案：(環(huán)磷酰胺+表阿霉素、阿霉素)×4～6個(gè)周期或者(氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶)×6個(gè)周期；中度危險(xiǎn)患者化療方案：(阿霉素、表阿霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶)×6個(gè)周期；重度危險(xiǎn)患者化療方案：(阿霉素、泰索帝、環(huán)磷酰胺)×6個(gè)周期。

1.4.2 放療 保乳術(shù)后常規(guī)行乳房適形放療，劑量45～50 Gy，內(nèi)乳區(qū)和鎖骨區(qū)放療與否則根據(jù)腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果而定。

1.4.3 化療聯(lián)合曲妥珠單抗的應(yīng)用 曲妥珠單抗一般適用于HER-2(+++)患者，而對IHC法檢測結(jié)果為HER-2(++)的患者需要進(jìn)一步行FISH法檢查明確其表達(dá)情況。

1.4.4 內(nèi)分泌治療 對于孕激素、雌激素受體陽性經(jīng)前患者首選三苯氧胺，每次12 mg，2次/天，服用3～5年；經(jīng)后患者首選瑞寧德 1.5 mg，口服 1次/天，服用3～5年。

1.5 生存質(zhì)量評定

采用美國醫(yī)學(xué)研究中心的乳腺癌患者生存質(zhì)量評定量表，該量表包括4個(gè)因子：心理因子、軀體因子、精神因子、社會支持因子，主要包含46個(gè)項(xiàng)目。

1.6 美容療效評價(jià)

保乳術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按患乳的形狀、皮膚微小變化分為:①優(yōu)：乳房外觀對稱與健側(cè)無明顯差異；手感與健側(cè)無差別；皮膚正常；②良：患乳外觀基本對稱正常，稍小于健側(cè)，皮膚顏色發(fā)亮或者變淺，手感稍差于健側(cè)；③乳房外觀不對稱或者明顯小于對側(cè)，皮膚厚且手感較差，呈橡皮樣、粗糙。

1.7 隨訪

所有入選患者均定期隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2～4年每半年隨訪1次，術(shù)后4年每年隨訪1次。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中后觀察指標(biāo)

結(jié)果顯示保乳手術(shù)組具有住院時(shí)間較短、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，與根治術(shù)組(標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組+改良根治術(shù)組)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001)?；颊呔匆妵?yán)重術(shù)后并發(fā)癥，僅出現(xiàn)不同程度的皮下積液，經(jīng)過積極的對癥處理后療效滿意，保乳手術(shù)組與根治術(shù)組(標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組+改良根治術(shù)組)相比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者5年生存、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后局部及腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。其中，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組有5例骨轉(zhuǎn)移，3例肺轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移和1例腦轉(zhuǎn)移；改良根治術(shù)組有7例骨轉(zhuǎn)移，2例肺轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移；保乳術(shù)組有8例骨轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，3例肝轉(zhuǎn)移和1例腦轉(zhuǎn)移。隨訪中標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組有5例死亡，改良根治術(shù)組有4例死亡，保乳術(shù)組有6例死亡，均死于乳腺癌。

表1 3組患者術(shù)中術(shù)后各指標(biāo)比較

表2 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較

2.3 術(shù)后生存質(zhì)量

保乳術(shù)組患者心理因子、軀體因子、精神因子和社會支持因子四個(gè)方面均顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組和改良根治術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 3組乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量情況比較

△為與保乳術(shù)組相比，P<0.05。

2.4 術(shù)后乳房外觀及美容效果

本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及改良根治術(shù)組乳房外觀美容效果均為“差”；保乳術(shù)組乳房的外觀美容效果為“優(yōu)”者占73.2%(41/56)，“良”者占21.4%(12/56)，“差”者占5.4%(3/56)；保乳術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及改良根治術(shù)術(shù)后美容效果相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

Haslted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以來，期間大致經(jīng)歷了四個(gè)時(shí)期：Haslted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)。根據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對照研究的結(jié)果，目前國內(nèi)外治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首選保乳手術(shù)加乳房放療[5]。保乳術(shù)式的廣泛開展另一主要原因是隨著影像學(xué)診斷的進(jìn)步，高質(zhì)量鉬靶篩查使早期乳腺癌得以診斷，20世紀(jì)90年代以來保乳手術(shù)及術(shù)后輔助治療已經(jīng)越來越多的被臨床醫(yī)師及患者接受，微創(chuàng)手術(shù)+化療+局部放射治療+內(nèi)分泌治療已經(jīng)成為臨床治療早期乳腺癌的最新理念[6]。

保乳手術(shù)腫瘤的切除范圍有多種類型，其中早期乳腺癌治療的保留乳房手術(shù)方法有2種：象限切除法和腫瘤切除法，本組患者采取的趨近于后者，原發(fā)灶切除距腫瘤1.5 mm以上完整切除腫瘤及腫塊表面皮膚、基底切除、腺體組織，病理均證實(shí)切緣陰性，但是外觀患者乳房較健側(cè)乳房相比還是有一定的差別，因此是否對于早期乳腺癌行更小的腫瘤單純切除法，還待進(jìn)一步研究[7-8]。放療作為保乳手術(shù)術(shù)后最重要的輔助治療，容易引起局部皮膚明顯色素沉著以及變硬，同時(shí)可以導(dǎo)致乳腺組織纖維化，降低乳房的美容效果[9]。本研究中患者均接受患側(cè)全乳放療，大部分出現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等并發(fā)癥，但僅2例局部有色素沉著，總體上看未明顯影響術(shù)后美容效果。

保乳術(shù)后乳房的外形與患者的乳房大小和飽滿程度、患者年齡、腫瘤部位、大小及深度均有關(guān)系。其中術(shù)式是影響美容主要的因素，而切除范圍是影響美容的最重要因素。本研究中我們均選擇與自然皮紋線相符的弧形切口，保證手術(shù)切除陰性，手術(shù)范圍要適應(yīng)，盡量避免為了療效而單純擴(kuò)大傷口影響美觀，同時(shí)避免分離過薄皮瓣[10]。術(shù)中適當(dāng)不縫合腺體，術(shù)后不放引流、允許殘腔有纖維素和血清填充均能提高術(shù)后乳房的美觀[11-12]。本研究中外形優(yōu)良率為94%，外形差的病例主要發(fā)生在手術(shù)范圍為象限切除者，由于接受保乳手術(shù)患者維持了較好的外形和軀體形象，比較根治術(shù)患者能夠更好的適應(yīng)社會工作、家庭生活，因而生存質(zhì)量明顯優(yōu)于后者。

綜上，保乳治療是目前治療早期乳腺癌的最新趨勢，綜合治療是其方向，如何降低其復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率是需要進(jìn)一步探討的最重要的一項(xiàng)課題。

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