芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用

王璇，方芳，朱相干

(1.鹽城市婦幼保健院 麻醉科,江蘇 鹽城 224000； 2.鹽城市婦幼保健院 產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224000)

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)廣泛選擇的麻醉方法之一，臨床麻醉中常選擇單一的較高濃度、較大劑量羅哌卡因或布比卡因完成脊麻。然而單純以較高濃度、較大劑量局麻藥完成脊麻，則局麻藥用量大。局麻藥劑量過大會增加神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生幾率以及有術(shù)中低血壓、惡心和嘔吐等缺點[1]，對產(chǎn)婦和胎兒存在安全隱患。有資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量的阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥蛛網(wǎng)膜下腔給藥不僅可以縮短麻醉起效時間,減少局麻藥用量,還可以通過激動脊髓背角受體產(chǎn)生強鎮(zhèn)痛而更好地抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)[2]。阿片類鎮(zhèn)痛藥與局麻藥鞘內(nèi)聯(lián)合使用有協(xié)同增效的鎮(zhèn)痛效果并能達(dá)到令人滿意的麻醉效果，同時能減少局麻藥的用量，且血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。本研究擬使用小劑量羅哌卡因聯(lián)合芬太尼脊麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，觀察其麻醉效果及對產(chǎn)婦、新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAI-Ⅱ級行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，孕周37～41周，排除產(chǎn)科合并癥，無妊娠期糖尿病、妊高征、前置胎盤、無高血壓心臟病史、無胎心改變和胎動異常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌。所有產(chǎn)婦術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。將60例產(chǎn)婦隨機分為兩組，每組30例：FL組予羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司);L組予羅哌卡因。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、ASA分級輸液總量及手術(shù)時間均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均未術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測指尖血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸及心電圖。建立靜脈通道，快速靜脈輸注乳酸鈉林格液500 ml預(yù)充擴容，并常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，流量2 L·min-1。產(chǎn)婦均采取左側(cè)臥位，選取L2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入筆尖式腰穿針，回抽見腦脊液后在1 min內(nèi)向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻液：FL組予羅哌卡因7.5 mg+芬太尼20 μg，L組予羅哌卡因10 mg。兩組藥液均抽取腦脊液稀釋至1.5 ml，注藥后拔除腰麻針，硬膜外向頭端置管3～4 cm，固定導(dǎo)管，產(chǎn)婦取平臥位，手術(shù)床左傾15～30°。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄麻醉給藥前,麻醉給藥后5 min、10 min產(chǎn)婦收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的變化情況，當(dāng)收縮壓下降超過麻醉前基礎(chǔ)值20%或SBP<90 mmHg時視為低血壓，立即靜脈注射麻黃堿5～10 mg;記錄感覺阻滯起效時間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至產(chǎn)婦感覺下肢發(fā)熱、發(fā)麻的時間)、手術(shù)切口痛覺恢復(fù)時間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至產(chǎn)婦感覺切口開始疼痛的時間)；應(yīng)用改良Bromage評分法評價術(shù)畢下肢運動阻滯程度(0分：無運動阻滯，能自如抬腿；Ⅰ分：不可抬腿但可屈膝；Ⅱ分：不能屈膝但能動踝；Ⅲ分：不能彎曲踝關(guān)節(jié))，記錄術(shù)畢Bromage評分；記錄運動神經(jīng)阻滯起效時間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至產(chǎn)婦感覺下肢無力)；記錄最大運動神經(jīng)阻滯時間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至產(chǎn)婦達(dá)到最大Bromage評分值的時間)；評定術(shù)中麻醉效果(根據(jù)測試平面、產(chǎn)婦感覺、術(shù)者對肌松的評價三方面評價麻醉效果，分為優(yōu)、良、差三級。差：鎮(zhèn)痛效果差，疼痛較劇，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重；良：鎮(zhèn)痛效果良好，輕度疼痛，腹肌稍緊，輕微牽拉痛；優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果極好，腹肌松軟)；記錄新生兒娩出后1 min、5 min時Apgar評分以及術(shù)中麻黃堿使用情況及術(shù)中惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)變化

麻醉給藥前兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，麻醉給藥后5 min、10 min兩組產(chǎn)婦生命體征變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FL組麻醉給藥前后血壓、心率、血氧飽和度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。L組麻醉給藥前后血壓波動大，在給藥后5 min、10 min產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓下降明顯，與脊麻給藥前及FL組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；L組給藥后5 min心率下降明顯，與脊麻給藥前及FL組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

時 間組別nSBP/mmHgDBP/mmHgHR/(次·min-1)SPO2/%麻醉給藥前FL30116.2±10.778.3±7.780.9±6.399.3±0.6L30117.4±9.676.8±8.179.5±7.699.2±0.7麻醉給藥后5 minFL30114.5±9.981.1±7.383.7±6.499.2±0.8L30106.9±12.7ab68.6±9.0ab68.5±10.7ab99.3±0.7麻醉給藥后10 minFL30115.9±11.380.4±7.181.7±6.899.4±0.7L30103.7±14.8ab62.5±13.7ab82.1±6.699.5±0.4

與麻醉給藥前比較，aP<0.05；與FL組比較,bP<0.05

2.2 感覺阻滯及運動阻滯

FL組運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、痛覺恢復(fù)時間均長于L組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)畢改良Bromage評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組感覺阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組產(chǎn)婦感覺阻滯及運動阻滯的比較

組 別n感覺阻滯起效時間/s運動阻滯起效時間/s最大運動阻滯時間/min痛覺恢復(fù)時間/min術(shù)畢Bromage評分/分FL組3029.3±6.1163.5±37.59.6±6.5368.4±34.31.7±0.5L組3028.7±5.9121.7±25.5a6.7±2.7a241.4±31.7a2.6±0.7a

與FL組比較，aP<0.05

2.3 麻醉效果及新生兒評分

術(shù)中麻醉效果兩組共51例達(dá)優(yōu)級(FL組25例；L組26例)，9例達(dá)良級(FL組5例；L組4例)，無麻醉效果差級，兩組術(shù)中麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組新生兒1 min 、5 min Apgar評分均在9分以上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)

FL組產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，只有3例應(yīng)用麻黃堿提升血壓，而L組產(chǎn)婦術(shù)中血壓下降顯著，有8例應(yīng)用麻黃堿提升血壓，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FL組產(chǎn)婦術(shù)后有2例發(fā)生瘙癢，L組無一例發(fā)生瘙癢，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦術(shù)中惡心、嘔吐、寒顫等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，因其對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時具有感覺運動分離、運動阻滯明顯弱于感覺阻滯而備受關(guān)注[4]。羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用劑量為12～18 mg[5]，單純用羅哌卡因脊麻完成剖宮產(chǎn)手術(shù)局麻藥濃度高、用藥量大，高濃度大劑量羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦循環(huán)影響較大，產(chǎn)婦易出現(xiàn)低血壓，過低的血壓對產(chǎn)婦和胎兒存在安全隱患，不利于術(shù)中管理。同時由于較大劑量、較高濃度地使用局麻藥導(dǎo)致術(shù)后運動神經(jīng)阻滯時間延長，術(shù)后運動恢復(fù)遲緩，增加了產(chǎn)婦術(shù)后不適感。

低血壓是椎管內(nèi)麻醉(尤其是脊麻)剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時，低血壓發(fā)生率可高達(dá)70%。低血壓不僅可致產(chǎn)婦惡心嘔吐、胎盤早剝、循環(huán)衰竭甚至發(fā)生心跳驟停而死亡。還可致胎盤血流量減少，造成胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如不及時處理可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中對低血壓的防治尤為重要[6]。更低劑量的局麻藥尤其是和阿片類藥物聯(lián)合使用時，可以降低低血壓的發(fā)生率和程度[7]。本研究FL組產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定，麻醉給藥前后血壓、心率波動小，術(shù)中須靜注麻黃堿提升血壓的產(chǎn)婦例數(shù)顯著少于L組。穩(wěn)定的呼吸循環(huán)更有利于產(chǎn)婦和胎兒的安全，便于術(shù)中管理。

產(chǎn)科麻醉中阿片類藥物的給藥途徑主要有靜脈內(nèi)給藥和椎管內(nèi)給藥，但由于靜脈內(nèi)給藥對產(chǎn)婦和新生兒可能存在的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于椎管內(nèi)給藥，故目前阿片類藥物椎管內(nèi)的應(yīng)用極為普及[8]。芬太尼是一種作用效果較強的脂溶性阿片受體激動藥，在患者的神經(jīng)鞘內(nèi)應(yīng)用可以產(chǎn)生廣泛性和節(jié)段性鎮(zhèn)痛作用，而不會使運動或交感神經(jīng)的作用特點發(fā)生顯著性改變[9]。芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下腔可以通過脊髓上的阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而且芬太尼本身并不產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯作用，因此芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因可以產(chǎn)生良好的脊麻效果，同時顯著減少術(shù)中低血壓的發(fā)生率。國外已將這種方法用于老年患者的下肢手術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)[10]，均取得了良好的效果。本觀察應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合少量芬太尼脊麻用于剖宮產(chǎn)，術(shù)中FL組局麻藥用藥量明顯少于L組，產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，顯著降低了低血壓的發(fā)生率。因為使用較低濃度、較少劑量的局麻藥，產(chǎn)婦術(shù)后運動恢復(fù)早且由于局麻藥液內(nèi)加用了芬太尼明顯延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，提高了產(chǎn)婦的舒適度，與國內(nèi)外報道一致。鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢和呼吸抑制。本觀察兩組產(chǎn)婦均無呼吸抑制發(fā)生，惡心嘔吐的發(fā)生組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；FL組產(chǎn)婦術(shù)后有2例發(fā)生術(shù)后瘙癢，L組無瘙癢發(fā)生，雖然FL組瘙癢發(fā)生率明顯高于L組(P<0.05)，但瘙癢程度均較輕，不須特殊處理。

綜上所述，羅哌卡因7.5 mg復(fù)合芬太尼20 μg脊麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦循環(huán)抑制輕，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完全，麻醉效果滿意，對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，運動恢復(fù)時間明顯快于單純應(yīng)用羅哌卡因組且能明顯延長術(shù)后痛覺阻滯時間，此種用藥方案更有利于術(shù)中產(chǎn)婦與胎兒的安全，提高產(chǎn)婦對麻藥率的滿意度。

[1] 喻金政.羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的量效關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39(6):718．

[2] 唐江華.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)的麻醉效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(22)：3873-3874．

[3] BEN-DAVID B，F(xiàn)RANKEL R，ARZUMONOV T，et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J].Anesthesiology，2000，92(1):6-10．

[4] CAMORCIA M，CAPOGNA G，LYONS G，et al.The relative motor blocking potencies of intrathecal ropivacaine:effects of concentration[J].Anesth Analg，2004，98(6):1779-1782．

[5] MILLER R D.Anesthesia[M].7th ed.San Franciso:Churchill Livingstone，2009:1678-1680．

[6] 王猛，韓傳寶，錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:665．

[7] SHORTEN G.麻醉病例分析[M].姚尚龍主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:208．

[8] EVRON S，EZRI T.Options for systemic labor analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol，2007，20(3):181-185．

[9] 周永輝.羅哌卡因聯(lián)合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(5)：522．

[10] EEDLMAN L B，RIPPER R，KELLY K，et al.Metabolic context affects hemodynamic response to bupivacaine in the isolated rat heart[J].Chem Biol Interact，2008，172(1):48-53.