仰臥位和俯臥位肺復(fù)張對重癥肺炎患者治療效果的比較

于永福，于湘友，賈民

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥肺炎患者最常見的并發(fā)癥。1976年俯臥位通氣首次被報(bào)道應(yīng)用于重癥肺炎合并ARDS的患者當(dāng)中。俯臥位通氣作為一種簡便有效的機(jī)械通氣輔助手段，越來越受到人們的重視。目前俯臥位通氣被推薦用于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者。本研究希望通過觀察重癥肺炎患者俯臥位肺復(fù)張各時間段血流動力學(xué)及氧合相關(guān)參數(shù)的變化，探討俯臥位肺復(fù)張對于重癥肺炎治療的有效性及改善氧合的機(jī)制，旨在指導(dǎo)臨床治療，最終改善ICU重癥肺炎患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

系2011年12月至2013年6月在我院確診為重癥肺炎患者90例(年齡≥18歲)，其中男47例，女43例，平均(55.2±22.5)歲。危重患者急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)均值為(18.2±6.3)分。均按照2007年美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1) 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2) 感染性休克需要血管收縮劑治療；(3) 呼吸頻率≥30次·min-1；(4) 低體溫(T<36 ℃)；(5) 低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇；(6) 意識障礙/定向障礙；(7) 白細(xì)胞減少(WBC<4×109L-1)；(8) 血小板減少(血小板<10.0×109L-1)；(9) 氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg·dl-1)；(10) 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤250)；(11) 多肺葉浸潤；符合(1)～(2)中1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或(3)～(11)中3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1) 特殊體型(如過高、消瘦、肥胖)、高度水腫、胸腔積液、主動脈內(nèi)球囊反搏、嚴(yán)重心律失常及心臟瓣膜病的患者；(2) 排除心臟及胸部手術(shù)患者；(3) 排除因失血及心衰等原因?qū)е卵h(huán)功能不穩(wěn)定患者。

1.2 方法

將重癥肺炎患者隨機(jī)分為仰臥位肺復(fù)張組、俯臥位肺復(fù)張組、仰臥位肺復(fù)張+俯臥位肺復(fù)張組。仰臥位肺復(fù)張組+俯臥位肺復(fù)張組先實(shí)施仰臥位肺復(fù)張，中間間隔洗脫期，再實(shí)施俯臥位肺復(fù)張。連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)進(jìn)行心電、心臟指數(shù)(CI)、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)測。兩種體位均在容量控制通氣1 h后行肺復(fù)張，采用壓力控制肺復(fù)張方式，即FiO2100%，PEEP 20 cmH2O+PC 20 cmH2O法進(jìn)行肺復(fù)張。三組均在基礎(chǔ)通氣模式下(容量控制通氣)，分別記錄血流動力學(xué)、氧合的數(shù)據(jù)。三組分別實(shí)行壓力控制通氣(pressure control ventilation,PCV)，其中仰臥位肺復(fù)張組、俯臥位肺復(fù)張組通氣結(jié)束時于各時點(diǎn)(復(fù)張后5 min、肺復(fù)張后1 h)記錄血流動力學(xué)及氧合，第三組仰臥位肺復(fù)張+俯臥位肺復(fù)張組記錄肺復(fù)張前后數(shù)據(jù)。比較仰臥位、俯臥位肺復(fù)張對重癥肺炎患者血流動力學(xué)及氧合指標(biāo)的影響。

1.2.1 仰臥位通氣準(zhǔn)備 連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)進(jìn)行心電、心臟指數(shù)、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)測。經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，人機(jī)協(xié)調(diào)。持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖或丙泊酚，使患者充分鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3～4分；觀察期間不改變通氣模式和呼吸參數(shù)，輸液速度保持不變；應(yīng)用美國偉亞AVEA呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式采用容量控制通氣1 h，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 ml·kg-1，呼吸頻率12～20次·min-1，吸入氧濃度(FiO2)40%～60%，吸呼比1∶1.5～1∶2，流速40 L·min-1，吸氣暫停10%，PEEP 5～12 cmH2O。應(yīng)用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x行動脈血?dú)夥治?。?jīng)橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓，同時便于監(jiān)測動脈血?dú)夥治?。分別于兩側(cè)頸根及其上5 cm、腋前線劍突水平及其下5 cm貼電極片連接無創(chuàng)心排模塊。

1.2.2 俯臥位通氣的準(zhǔn)備 在患者處于仰臥位時充分吸除患者氣管內(nèi)分泌物，對清醒患者在翻身前須進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其能配合治療，對于不配合的患者必要時使用鎮(zhèn)靜劑。穩(wěn)定10 min后，在4～6名醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作下，將患者置于俯臥位，患者頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免胸廓受壓。監(jiān)測及其他準(zhǔn)備同仰臥位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用方差分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 仰臥位肺復(fù)張血流動力學(xué)指標(biāo)及氧合指標(biāo)變化

仰臥位肺復(fù)張前、肺復(fù)張后5 min、肺復(fù)張后1 h心率(HR)、平均動脈壓(MAP)均無顯著變化(P>0.05)。肺復(fù)張后5 min中心靜脈壓(CVP)、CI明顯低于肺復(fù)張前和肺復(fù)張后1 h(均P<0.05)。PaO2/FiO2肺復(fù)張后5 min、肺復(fù)張后1 h均高于肺復(fù)張前(P=0.001)。

指 標(biāo)復(fù)張前復(fù)張后5 min復(fù)張后1 hP值HR/(次·min-1)83.5±4.284.0±3.785±5.60.632CVP/cmH2O6.3±2.74.0±1.96.5±2.90.003MAP/mmHg73.1±3.572.3±2.974.1±3.70.835CI/(L·min-1)3.9±0.62.8±0.33.7±0.50.002(PaO2/FiO2)253.2±31.5369.7±42.0341.3±36.20.001

2.2 俯臥位肺復(fù)張血流動力學(xué)及氧合指標(biāo)變化

與仰臥位肺復(fù)張結(jié)果相一致，俯臥位肺復(fù)張前后HR、MAP均無顯著變化，肺復(fù)張后5 min CVP、CI明顯低于肺復(fù)張前和肺復(fù)張后1 h(均P<0.05)。PaO2/FiO2肺復(fù)張后5 min、肺復(fù)張后1 h均高于肺復(fù)張前(P=0.000 1)。

表2俯臥位肺復(fù)張血流動力學(xué)及氧合指標(biāo)變化

指 標(biāo)復(fù)張前復(fù)張后5 min復(fù)張后1 hP值HR/(次·min-1)87.4±3.286.0±5.485.7±6.30.657CVP/cmH2O6.8±2.34.3±1.96.7±2.10.000 1MAP/mmHg72.3±3.473.9±3.075.1±4.30.736CI/(L·min-1)3.5±043.1±0.23.6±0.40.003(PaO2/FiO2)257.2±30.5332.6±43.4326.1±32.70.000 1

2.3 仰臥位肺復(fù)張+俯臥位肺復(fù)張前后血流動力學(xué)及氧合指標(biāo)對比變化

仰臥位肺復(fù)張前后、俯臥位肺復(fù)張前后血流動力學(xué)指標(biāo)無顯著變化(P>0.05)。仰臥位肺復(fù)張、俯臥位肺復(fù)張后的氧合指數(shù)明顯高于肺復(fù)張前(P<0.05)。對于同一肺復(fù)張，俯臥位肺復(fù)張的PaO2/FiO2改善幅度高于仰臥位肺復(fù)張，俯臥位比仰臥位更能改善患者氧合(表3)。

3 討 論

多數(shù)重癥肺炎患者由于通氣-血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，通過機(jī)械通氣、肺復(fù)張有利于萎陷的肺泡張開，從而可以減輕肺泡萎陷性肺損傷和改善氧合功能[2]。但是，肺復(fù)張亦對患者有一些不良的影響，可能導(dǎo)致患者心律失常、血壓下降、氣胸等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時肺復(fù)張的效果存在明顯的個體差異[3]。

表3仰臥位肺復(fù)張+俯臥位肺復(fù)張前后血流動力學(xué)及氧合指標(biāo)對比變化

指 標(biāo)仰臥位肺復(fù)張復(fù)張前復(fù)張后俯臥位肺復(fù)張復(fù)張前復(fù)張后HR/(次·min-1)84.5±3.285.0±5.483.5±4.284.0±3.7CVP/cmH2O6.2±2.76.5±1.96.3±2.76.0±1.9MAP/mmHg75.3±4.773.9±3.173.1±3.572.3±2.9CI/(L·min-1)3.6±0.33.0±0.23.9±0.62.8±0.3(PaO2/FiO2)263.2±30.5348.7±43.5a253.2±31.5369.7±42.0ab

與相應(yīng)復(fù)張前比較，aP<0.05;與仰臥位肺復(fù)張的氧合指數(shù)改善幅度比較，bP<0.05

本研究結(jié)果顯示，患者仰臥位與俯臥位肺復(fù)張前后HR、MAP無明顯變化，CVP、CI肺復(fù)張后5 min有明顯下降，但1 h左右上述指標(biāo)恢復(fù)至肺復(fù)張前水平，兩種體位下均能改善氧合指數(shù)，在糾正低氧血癥上尤其在俯臥位肺復(fù)張效果更為明顯。分析其原因，可能是因?yàn)楦┡P位時胸腔內(nèi)壓差的梯度較仰臥位時明顯降低，顯著改善肺內(nèi)氣體的不均勻分布，因此俯臥位時背側(cè)實(shí)變的肺泡數(shù)量大大減少，而具有復(fù)張潛力的肺泡數(shù)量增加，此時實(shí)施肺復(fù)張可進(jìn)一步增加肺通氣量，同時由于胸壁順應(yīng)性下降，可限制正常肺泡的過度膨脹，從而達(dá)到良好的復(fù)張效果，改善低氧血癥[4-5]。郭濤等[6]通過建立動物模型來探討俯臥位肺復(fù)張與ADRS的關(guān)系，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。俯臥位肺復(fù)張對改善患者的氧合有積極的作用，對血液動力學(xué)影響較小，是一種安全、可靠、有效的治療方法。

目前國內(nèi)外實(shí)施肺復(fù)張的方法尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的肺復(fù)張手法對血流動力學(xué)的影響也不相同，同一肺復(fù)張?jiān)诓煌w位下對血流動力學(xué)的影響差距迥異,且大多數(shù)研究都是在動物模型上進(jìn)行的。本研究以重癥肺炎患者為研究對象，由于倫理學(xué)因素，實(shí)驗(yàn)條件的實(shí)施受到了限制，兩者之間的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究。

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