超聲造影對(duì)急性主動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值研究

蔡少雨 王飛 譚繼初 鄧星河 黃瑞良 梁偉新 余新東 漆平 曾鵬程

急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome, AAS)又名急性胸痛綜合征, 是有相似臨床癥狀的一組疾?。褐鲃?dòng)脈夾層形成、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性主動(dòng)脈潰瘍, 是急性起病, 后果嚴(yán)重, 而且是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的一組血管疾病。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于AAS的術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查, 但診斷AAS的金標(biāo)準(zhǔn)仍是主動(dòng)脈造影(DSA)。近年來(lái)超聲造影已較廣泛應(yīng)用于臨床, 關(guān)于超聲造影診斷AAS研究較少, 超聲造影與血管造影的原理相似, 且操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)輻射、造影劑少、一般不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng), 動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí), 有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究將超聲造影應(yīng)用于AAS的術(shù)前診斷, 并與CTA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比, 探討超聲造影診斷AAS的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2014年4月在本院及佛山市第一人民醫(yī)院超聲科因胸痛行心臟及主動(dòng)脈超聲造影共190例, 其中男120例, 女70例, 平均年齡(63±10)歲；術(shù)前超聲造影診斷胸主動(dòng)脈夾層4例, 超聲診斷主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫2例, 男5例, 女1例, 6例均同時(shí)行CTA檢查。

1.2 儀器與方法 使用LOGIQ E9及日立HI VISION Preirus (二郎神)彩色多普勒成像儀, 扇形探頭, 中心頻率為2.5 MHz。具備超聲造影技術(shù), 造影劑選用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。穿刺肘前靜脈留置套管針注射微泡混懸液2.4 ml,20 s推完并用5 ml生理鹽水沖洗。

1.3 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 夾層動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離, 血液通過(guò)破損后內(nèi)膜裂口進(jìn)入中膜, 形成真假兩腔,動(dòng)脈原來(lái)的腔為真腔, 動(dòng)脈壁分離后的腔為假腔。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是由于中層滋養(yǎng)血管破裂使得血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁而引起的局限性分層, 無(wú)撕裂的內(nèi)膜或穿透性潰瘍存在。穿透性主動(dòng)脈潰瘍是潰瘍性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕內(nèi)膜穿透至中層, 導(dǎo)致局限性的夾層和血腫, 主動(dòng)脈潰瘍和主動(dòng)脈腔相交通, 由于嚴(yán)重的鈣化和動(dòng)脈硬化的限制使得夾層局限。

1.4 超聲造影觀察指標(biāo) 術(shù)前診斷：①夾層動(dòng)脈瘤:重點(diǎn)觀察主要?jiǎng)用}分支開口于真腔還是假腔、有無(wú)破口及破口的位置。②主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫：主要觀察主動(dòng)脈管壁增厚及管壁間的無(wú)回聲腔(血腫)、內(nèi)膜鈣化移位等情況, 以及內(nèi)膜是否撕裂及是否有交通血流等需要與其他AAS鑒別的情況。③穿透性主動(dòng)脈潰瘍：主要觀察局限性的潰瘍穿透主動(dòng)脈內(nèi)膜形成突入主動(dòng)脈壁內(nèi)的龕影, 并觀察鄰近主動(dòng)脈管壁是否局限性增厚(提示合并主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫), 以及是否單發(fā)還是多發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 正常主動(dòng)脈及急性主動(dòng)脈綜合征的超聲造影表現(xiàn) 超聲造影可清晰顯示主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓的內(nèi)膜及充盈情況, 以及清晰顯示主動(dòng)脈弓的分支, 見(jiàn)圖1, 圖2。

圖1 正常主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈超聲造影表現(xiàn)

圖2 正常主動(dòng)脈弓及分支超聲造影表現(xiàn)

胸主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瘤可以清晰顯示剝離內(nèi)膜的位置及真假兩腔, 見(jiàn)圖3A, 圖3B。主動(dòng)脈壁血腫非超聲造影情況下顯示為內(nèi)膜下中低回聲帶, 而在CT增強(qiáng)下可以清晰顯示為內(nèi)壁周圍新月形高密度影, 主動(dòng)脈壁內(nèi)膜鈣化斑向內(nèi)移位, 高密度影未見(jiàn)強(qiáng)化, 見(jiàn)圖4A, 圖4B。

圖3A 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤非超聲造影表現(xiàn)

3B 同圖3A患者, 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

圖4A 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫超聲表現(xiàn)

4B 同圖4B患者, 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫CTA

2.2 超聲造影診斷急性主動(dòng)脈綜合征與CTA的比較 術(shù)前超聲造影診斷胸主動(dòng)脈夾層4例, 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫2例, 所有診斷結(jié)果均與CTA一致(100%)。

3 討論

AAS又名急性胸痛綜合征, 是有相似臨床癥狀的一組疾病：主動(dòng)脈夾層形成、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性主動(dòng)脈潰瘍,是急性起病、后果嚴(yán)重, 而且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的一組血管疾?。?］。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于急性主動(dòng)脈綜合征的術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查, 但診斷AAS的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA。確診AAS的最重要方法是影像學(xué), 包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)、主動(dòng)脈CTA(CT血管成像)、MRA(MR血管成像)、DSA 等。因敏感性和特異性高而且無(wú)創(chuàng), 所以CTA應(yīng)用最廣泛。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracie echocardiography, TTE)可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變, 但對(duì)A型病變?cè)\斷價(jià)值有限, 主要評(píng)價(jià)A型病變的心臟并發(fā)癥(如主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全、心包填塞、室壁運(yùn)動(dòng)異常等)。主動(dòng)脈造影可判斷夾層病變范圍(包括受累分支血管)以及心臟并發(fā)癥(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等), 是外科手術(shù)前及血管介入治療的必要檢查。診斷AAS目前要求影像學(xué)定性及定量, 要求明確是否存在AAS病變以及嚴(yán)重程度, 以及破裂出口和入口的定位, 夾層形成的大小、范圍、分型(A型或者B型), 有沒(méi)有急診手術(shù)的指征(心包、縱隔、胸膜腔內(nèi)出血)［2］。主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)特征可見(jiàn)主動(dòng)脈呈雙腔或見(jiàn)到內(nèi)膜片［3］。增厚的新月形或環(huán)形的主動(dòng)脈壁內(nèi)高密度區(qū)是主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫影像學(xué)特征, 隨時(shí)間其形狀可動(dòng)態(tài)改變, 主動(dòng)脈壁增厚＞7 mm。無(wú)內(nèi)膜撕裂和假腔。因無(wú)內(nèi)膜撕裂, 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫無(wú)流動(dòng)的血液, 不與主動(dòng)脈直接交通, 因此增厚的主動(dòng)脈壁通過(guò)主動(dòng)脈造影和增強(qiáng)CT未能發(fā)現(xiàn)。最好診斷主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的方法是CT, CT顯示沿主動(dòng)脈壁連續(xù)新月形高密度區(qū), 壁內(nèi)高密度的血腫無(wú)增強(qiáng), 即可除外其與主動(dòng)脈血管腔交通。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的TEE表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁局部增厚、壁內(nèi)無(wú)回聲區(qū)、無(wú)夾層內(nèi)膜片、不與主動(dòng)脈腔相通的彩色多普勒血流信號(hào)。MRI可識(shí)別壁內(nèi)血腫及血腫內(nèi)的病理學(xué)改變, 有助于判斷血腫的消退和進(jìn)展。確診穿透性主動(dòng)脈潰瘍的“金標(biāo)準(zhǔn)”為主動(dòng)脈造影, 顯示為充滿造影劑的主動(dòng)脈壁龕影, 沒(méi)有表現(xiàn)為內(nèi)膜片和主動(dòng)脈雙腔。CT、MRI增強(qiáng)時(shí)主動(dòng)脈壁上可見(jiàn)突出的局部龕影, MRI對(duì)造影劑禁忌者更適用［2］。近年來(lái)超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)已較廣泛應(yīng)用于臨床 , 關(guān)于超聲造影診斷AAS研究較少, 國(guó)內(nèi)鄭艷玲等［4］應(yīng)用超聲造影對(duì)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪, 并與CTA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比, 探討超聲造影的臨床應(yīng)用價(jià)值。得出的結(jié)論是：應(yīng)用超聲造影對(duì)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪, 結(jié)果和CTA一致, 值得推廣應(yīng)用。Clevert等［5］認(rèn)為超聲造影在腹主動(dòng)脈瘤檢查時(shí),不僅清晰顯示瘤體的走形及瘤壁, 還可以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察, 顯示某血流來(lái)源(真腔還是假腔), 甚至某種程度上代替CTA。另外Clevert等［6］認(rèn)為彩色多普勒超聲結(jié)合超聲造影對(duì)提高腹主動(dòng)脈瘤診斷的準(zhǔn)確率很大, 有腎功能低下及嚴(yán)重的過(guò)敏體質(zhì)以等CTA禁忌證患者, 替代CTA很好的影像學(xué)方法是超聲造影。Henao等［7］和Carrafiello等［8］研究認(rèn)為超聲造影是CTA觀察支架置入后出現(xiàn)內(nèi)漏的很好補(bǔ)充。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［9-19］經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲診斷AAS時(shí)有報(bào)道, 但超聲造影診斷AAS研究較少。超聲造影是血池成像［20］, 超聲造影與血管造影的原理相似, 且操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)輻射；造影劑少、一般不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí), 有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究將超聲造影應(yīng)用于AAS的術(shù)前診斷, 并與CTA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,探討超聲造影診斷AAS的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究超聲造影診斷AAS與CTA結(jié)果較一致(100%),由于病例較少, 需要進(jìn)一步收集病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 可以設(shè)計(jì)AAS 超聲造影表現(xiàn)與CTA 及MRA 對(duì)比, 進(jìn)行ROC 曲線統(tǒng)計(jì)分析, 研究結(jié)果可望超聲造影診斷AAS與CTA及MRA接近或一致, 值得推廣應(yīng)用。

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