應(yīng)用錐形術(shù)CT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量

高 萍 林立群 林其風(fēng)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科，福建福州 350009

循證醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示根管充填質(zhì)量是影響根管治療效果的重要因素之一[1]，在國內(nèi)應(yīng)用傳統(tǒng)牙片評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的大型調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，根管充填的恰填率為79.97%、75.1%[2-3]。隨著口腔影像學(xué)新技術(shù)——錐形術(shù) CT（cone bean CT，CBCT）的發(fā)展，CBCT 愈來愈廣泛的應(yīng)用于口腔臨床，在根管治療中的應(yīng)用特別是疑難根管例如鈣化、遺漏根管等方面的有著重要作用[4]，CBCT無疑已經(jīng)成為臨床使用和科學(xué)研究的熱點(diǎn)。應(yīng)用CBCT三維評(píng)價(jià)根管的新的評(píng)價(jià)方式可以打破傳統(tǒng)牙片的二維評(píng)價(jià)方式，呈現(xiàn)更真實(shí)的根管影像。本研究應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量，提出適宜的根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年4月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科接受磨牙根管治療的患牙70顆，患者選擇方法為按奇偶數(shù)原則隨機(jī)抽取在2位牙體牙髓專科醫(yī)生接受磨牙根管治療的偶數(shù)患者，排除鈣化無法徹底治療的根管。所有患牙經(jīng)過根尖定位儀測(cè)量工作長度、根管預(yù)備、主尖試尖拍片（數(shù)字化牙片）、根管充填等一系列規(guī)范的根管治療，患者經(jīng)過知情同意后，接受 CBCT（Newtom VG，QR srl，Italy）的拍攝，所有患者在拍攝時(shí)按照放射要求給予防護(hù)。70 例患者中，年齡 15～80 歲，男女比例為 1∶1.25。

1.2 CBCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定

參考傳統(tǒng)牙片的根管治療充填標(biāo)準(zhǔn)和CBCT三維影像的特點(diǎn)，利用CBCT軟件的測(cè)量分析工具，制定適用于CBCT的根管充填評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CBCT的三維顯像的特點(diǎn)可以顯示每一個(gè)根管的根管充填質(zhì)量，從長度上可以借助測(cè)量工具明確測(cè)量充填長度，從密度上可以從橫斷面上、頰舌向和近遠(yuǎn)中向甚至三維重建上看到根管充填材料的密度。如圖1所示，利用多平面重組（multi-planner reformation，MPR）技術(shù)，截取適合的橫斷面可以明確磨牙具體根管數(shù)目，該患牙總共有4個(gè)根管；旋轉(zhuǎn)角度以調(diào)整影像界面的冠狀面和矢狀面至完整顯現(xiàn)根管，圖1清晰顯示了右下頜6近中頰根的充填情況，應(yīng)用長度測(cè)量工具測(cè)量其根管充填材料的根尖末端距根尖孔的長度是否大于2 mm，并可以看出該根管充填嚴(yán)密，沒有明顯空隙。圖2為CBCT對(duì)根管充填情況的三維重建，亦可以看出該患牙的4個(gè)根管，根管充填嚴(yán)實(shí)，根管充填密度均勻一致。根管充填質(zhì)量按表1的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，記錄患牙的實(shí)際根管數(shù)目、已充填的根管數(shù)目、根管充填長度、根管充填密度，患牙的根管充填質(zhì)量按每個(gè)根管記錄。

表1 根管充填質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià)

2位醫(yī)師接受CBCT軟件操作和讀片培訓(xùn)，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)后統(tǒng) 致性研究Kappa值為0.93。在CBCT上2位醫(yī)師分別評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量，對(duì)于二者意見不一致的患牙在隱藏患者信息后讓其再次評(píng)價(jià)。對(duì)難以統(tǒng)一意見的患牙，其評(píng)價(jià)結(jié)果最后以職稱高的醫(yī)師的結(jié)論作為最后記錄。

2 結(jié)果

2.1 患牙牙位分布情況

70顆患牙共計(jì)219個(gè)根管，其中上頜第一磨牙23顆，包括3根管患牙17顆，4根管患牙6顆；下頜第一磨牙21顆，包括3根管患牙14顆，4根管患牙7顆；上頜第二磨牙11顆，包括2根管患牙3顆，3根管患牙12顆，4根管患牙1顆；下頜第二磨牙15顆，包括2根管患牙3顆，3根管患牙12顆。

圖1 CBCT對(duì)根管充填MPR分析

圖2 CBCT評(píng)價(jià)根管充填三維重建圖

2.2 根管充填質(zhì)量情況

219個(gè)根管中，恰填185個(gè)，合格率達(dá)84.5%；不合格34個(gè)，占15.5%，其中包括欠填13個(gè)，占5.9%，超填17個(gè)，占7.8%，遺漏4個(gè)，占1.8%；另外發(fā)現(xiàn)4個(gè)患牙的4個(gè)根管遺漏，均為4個(gè)根管，分別是下頜第一磨牙的遠(yuǎn)舌根、上頜第一磨牙的MB2，和上頜第二磨牙的雙腭根。根管充填密度合格率為99.0%。將根管充填情況綜合至患牙上，70個(gè)患牙中所有根管均恰填的牙數(shù)為45個(gè)，合格率為64.3%，而除了傳統(tǒng)意義上評(píng)定的欠填、超填外，也有根管既出現(xiàn)欠填，又出現(xiàn)超填的患牙，因此，就單個(gè)患牙而言，建議以合格和不合格來評(píng)價(jià)整個(gè)患牙的充填質(zhì)量?？偠灾曰佳烙?jì)，根管充填長度的不合格率為35.7%?；佳栏艹涮蠲芏群细衤矢哌_(dá)97.1%。見表2。

表2 根管充填質(zhì)量情況[n（%）]

3 討論

牙髓炎及根尖周炎是口腔內(nèi)科最常見的口腔慢性、細(xì)菌性、感染性疾病。根管治療是目前牙髓病和根尖周病最有效、徹底的治療方法。它是徹底清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)，擴(kuò)大成形根管，并對(duì)根管進(jìn)行適當(dāng)消毒，最后嚴(yán)密充填，以去除根管內(nèi)感染性內(nèi)容物對(duì)根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖病愈合和修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到保存患牙的目的，最大程度恢復(fù)患者咬合，維持口腔牙列的完整性。根管治療的成功與否與根管充填質(zhì)量關(guān)系密切，許多文獻(xiàn)關(guān)注根管充填質(zhì)量，特別在2006年歐洲牙髓學(xué)會(huì)議報(bào)道[5]：根管充填質(zhì)量應(yīng)從根管充填長度、根管充填密度和錐度三方面共同評(píng)判。同樣，在我國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[6]中提到：理想條件下，充填材料在根尖部應(yīng)位于根尖狹窄處，即在充填后牙片顯示到達(dá)距根尖0.5～2 mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。根管充填無論是側(cè)方加壓法還是垂直加壓法，應(yīng)做到嚴(yán)密充填，根管充填后X線片上無根管充填腔隙。各文獻(xiàn)中關(guān)于根管充填質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究設(shè)計(jì)不一致，導(dǎo)致文獻(xiàn)間的可比性差，但根內(nèi)充填物距根尖2 mm以內(nèi)為恰填[7]，在國際已達(dá)成一致。Chugal等[8]報(bào)道，牙髓及根尖周組織正常的患牙，工作長度距即影像學(xué)根尖孔相對(duì)遠(yuǎn)時(shí)（即根管充填物距離根尖1.23～2 mm），根管治療成功率較高;如牙髓壞死或伴根尖周病變，工作長度愈接近影像學(xué)根尖孔（即根管充填物距離根尖0.055～1.73 mm），成功率愈高。當(dāng)根管充填物距影像學(xué)根尖孔2 mm以內(nèi)時(shí)，根管治療8～10年成功率可達(dá)94%，而超填或欠填大于2 mm以上時(shí)，成功率分別降至76%和68%。Chugal等[8]進(jìn)行4年回訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)根尖周組織正常時(shí)，充填不致密的患牙較充填致密患牙的失敗率高，但差異無統(tǒng)計(jì)意義；當(dāng)伴發(fā)根尖周炎時(shí)，則失敗率高20%，且具有顯著性差異。

傳統(tǒng)牙片是根管治療過程中必不可少的影像診斷工具，也是目前根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要手段。用二維平面的牙片評(píng)價(jià)三維的根管必然出現(xiàn)重疊、失真、變形等缺點(diǎn)。另外，由于牙片的拍攝使用的是角平分線技術(shù)，使其重復(fù)性很差。本研究中，已經(jīng)知道牙片上的根尖最頂點(diǎn)不一定是根管孔或者說根尖最狹窄處，但仍然在習(xí)慣上以影像上的根尖點(diǎn)作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)基點(diǎn)。即便它存在許多缺點(diǎn)，在過去的很長時(shí)間，傳統(tǒng)牙片甚至是臨床上評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的唯一手段。然而隨著CBCT在近十多年的發(fā)展和其在牙體牙髓上的臨床應(yīng)用，它的優(yōu)點(diǎn)顯而易見：低輻射，操作簡(jiǎn)單，能顯示三維影像，1∶1的圖像比例，無失真和放大，它是口腔臨床上新的影像學(xué)檢查手段。但同時(shí)，由于目前并沒有統(tǒng)一的CBCT診斷培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，尚沒有CBCT對(duì)于根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。探索性地研究CBCT上根管充填質(zhì)量的表現(xiàn)，仍舊從根管充填長度和根管充填密度評(píng)價(jià)。特別針對(duì)磨牙，可以按照每一個(gè)根管進(jìn)行根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)，打破傳統(tǒng)平片的局限性。借鑒牙片的根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)，依舊以充填材料距離根尖2 mm以內(nèi)為恰填。以根管充填材料嚴(yán)密沒有明顯空隙，且充填密度致密、均勻一致為充填密度合格。傳統(tǒng)牙片評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量也極少應(yīng)用“錐度”這一評(píng)價(jià)指標(biāo)。從三維CT上明顯可以看出大多數(shù)根管都不是單純的圓形，橢圓形、葫蘆形、管間峽區(qū)等都很常見，由于目前根管器械所限，經(jīng)過擴(kuò)銼的根管大多數(shù)呈圓形，導(dǎo)致充填時(shí)充填材料亦是圓形充填，充填密度的判斷難以從充填材料和根管本身的密合度判斷，僅能以充填材料嚴(yán)密來作為標(biāo)準(zhǔn)。另外現(xiàn)代三維根管治療理念[9]提出預(yù)備錐度對(duì)根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意義，但依靠使用大錐度器械來提高根管的清理效果是不合適的，而應(yīng)從根管成形和清理的角度出發(fā)，根據(jù)根管的解剖特點(diǎn)并結(jié)合后期修復(fù)計(jì)劃確定“個(gè)體化”的根管預(yù)備方案。所以根管充填錐度的取決于預(yù)備時(shí)的錐度，由于預(yù)備錐度標(biāo)準(zhǔn)不一，CBCT評(píng)價(jià)難以測(cè)量和確定，目前，國內(nèi)也沒有相關(guān)文獻(xiàn)記載。

臨床上，磨牙的齲壞發(fā)病率高，很容易就進(jìn)展為牙髓炎甚至根尖周炎，磨牙根管治療率高。根管治療是治愈牙髓炎和根尖周炎、保存牙體的最佳方式，但是由于磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，其根管數(shù)目多變，形態(tài)復(fù)雜，個(gè)體差異大，管間交通、根尖分歧等形態(tài)局限了根管預(yù)備程度，磨牙根管治療一直是根管治療中的難點(diǎn)。隨著根管治療的普及和根管治療器械、材料和輔助設(shè)備的顯著發(fā)展，現(xiàn)代根管技術(shù)增加了測(cè)定根管長度的根尖定位儀、清理根管的鎳鈦器械和超聲技術(shù)、根管顯微鏡和新的根管充填材料以及熱牙膠充填技術(shù)，但是評(píng)價(jià)根管治療的根管充填質(zhì)量的方式卻沒有太大變化?，F(xiàn)代CBCT作為一種新的影像設(shè)備，可以為根管充填質(zhì)量的帶來新的評(píng)價(jià)方式。MPR技術(shù)全稱為多平面重組技術(shù)，它從螺旋CT衍生至CBCT，是利用對(duì)患者掃描后的橫斷面數(shù)據(jù)重新組成三維空間中另外兩個(gè)平面的圖像，即冠狀面和矢狀面，并可以疊加重組成任意斜位圖像。如圖1中紅色、藍(lán)色以及綠色的調(diào)整線就代表了冠狀面、橫斷面和矢狀面，通過調(diào)整即可清晰顯示根管，從而從三維角度多方面評(píng)價(jià)根管情況。

本文采用擬定的CBCT根管充填標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)磨牙的根管充填質(zhì)量，其評(píng)價(jià)方式切實(shí)可行。應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管發(fā)現(xiàn)磨牙根管的根管充填合格率按牙計(jì)算為64.3%，充填密度合格率為97.1%；按根管計(jì)算為84.5%，充填密度合格率為99.0%。國內(nèi)極少文獻(xiàn)應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量，僅李澤鍵等[10]關(guān)于應(yīng)用CBCT對(duì)28例老年磨牙根管的療效評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)：以根管數(shù)目計(jì)，老年磨牙根管充填的恰填率為86.49%，密合度為95.31%，與本文結(jié)果基本一致。但是該文與本文的側(cè)重點(diǎn)不同，并在患者治療前后均進(jìn)行了CBCT的檢查和評(píng)估以利于老年磨牙患者。術(shù)前檢查CBCT一定程度上提高了口腔醫(yī)生對(duì)磨牙根管形態(tài)的認(rèn)識(shí)，減少根管遺漏，也提高了根管充填質(zhì)量。在過去使用傳統(tǒng)牙片調(diào)查根管充填質(zhì)量時(shí)，尹仕海等[2]在1423例根管治療里發(fā)現(xiàn)根管充填的恰填率為79.97%，欠填率為14.62%，超填率為5.41%，93.59%充填嚴(yán)密，然而磨牙的恰填率也僅為67.41%。近幾年的根管治療技術(shù)發(fā)展使臨床有顯著提高，但本研究發(fā)現(xiàn)磨牙的根管充填質(zhì)量并沒有顯著提高。究其原因主要是比起傳統(tǒng)牙片，用CBCT從三維評(píng)價(jià)每一個(gè)根管充填質(zhì)量，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)苛。傳統(tǒng)牙片對(duì)于多根管的患牙由于影像重疊導(dǎo)致影像判斷不準(zhǔn)確，存在一定概率的誤診。Cheng等[11]的報(bào)道中提及根尖片的誤診了可達(dá)30.3%，對(duì)于傳統(tǒng)根尖片為恰填的患牙在CBCT上仍有13.8%的欠填和16.5%的超填。另外本研究發(fā)現(xiàn)4個(gè)患牙的4個(gè)根管遺漏，均為4個(gè)根管，分別是下頜第一磨牙的遠(yuǎn)舌根、上頜第一磨牙的MB2和上頜第二磨牙的雙腭根。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)磨牙根管形態(tài)研究的深入，CBCT診斷復(fù)雜磨牙根管的文獻(xiàn)不少，上頜第一磨牙的MB2下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中舌根以及下頜第二磨牙的C型根都有報(bào)道，在劉榮森等[12]報(bào)道的變異根管中不乏有下頜第一磨牙近中3個(gè)根管，上頜第一磨牙5個(gè)根管甚至更多的根管變異。但是本研究中遺漏根管數(shù)目較少，主要是因?yàn)樵跇颖具x取時(shí)本研究排除了臨床上的鈣化根管，一些細(xì)小的根管如果沒有顯微根管的輔助很容易被忽略并被排除，但這并不是本次研究的重點(diǎn)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，可以使用CBCT對(duì)根管充填質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，仍舊以根管長度和根管密度為標(biāo)準(zhǔn)，但三維的評(píng)價(jià)方式較傳統(tǒng)二維的牙片而言，略有不同。CBCT更多的是以根管為單位的評(píng)價(jià)方式，利用其自帶的測(cè)量工具可以具體測(cè)量根管材料充填物離根尖的距離，評(píng)判更精準(zhǔn)。但整合到患牙本身，有時(shí)候出現(xiàn)一個(gè)患牙有根管超填有根管欠填同時(shí)存在的情況，難以單純的用欠填或超填來統(tǒng)計(jì)。綜合考慮，本研究建議在CBCT上可以用合格和不合格來評(píng)判患牙的根管充填質(zhì)量。同時(shí)，本研究認(rèn)為根管充填密度在CBCT上的表現(xiàn)只能是經(jīng)過預(yù)備的根管形態(tài)經(jīng)充填后其根管充填材料本身沒有空隙。另外雖然目前不同錐度的根管預(yù)備器械應(yīng)用于臨床，關(guān)于根管錐度重要性也逐漸被口腔臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，但因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)，根管充填錐度的評(píng)價(jià)難以展開[13-16]。期待隨著現(xiàn)代根管技術(shù)的發(fā)展，能真正做到充填材料與根管間沒有空隙，根尖止點(diǎn)不會(huì)被人為破壞，根管充填質(zhì)量能夠顯著提高。本研究提出的CBCT評(píng)價(jià)磨牙根管充填質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)可行，且結(jié)果準(zhǔn)確。

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