超聲造影成像技術(shù)評(píng)價(jià)腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管與斑塊性質(zhì)的關(guān)系

徐 榮 尹小花 金 琳 王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海 201800)

頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊，尤其是不穩(wěn)定斑塊破裂是引起急性腦梗死(ACI)的重要原因〔1〕。常規(guī)二維超聲是最便捷的評(píng)估斑塊性質(zhì)的檢查方法，可以顯示斑塊的形態(tài)特征及聲學(xué)特性進(jìn)而判斷斑塊的穩(wěn)定性。新近研究表明斑塊內(nèi)新生血管是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一，可能誘發(fā)斑塊破裂和出血導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生〔2〕。超聲造影成像技術(shù)(CEUS)可以敏感地檢測出斑塊內(nèi)新生血管〔3〕，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)二維超聲及超聲造影技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行觀察，旨在探討斑塊形態(tài)特征及聲學(xué)特性與超聲造影參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2011年11月至2013年10月在我院經(jīng)頭顱CT 或MR檢查確診的ACI住院患者106例納入CI組，其中男63例，女43例，年齡40～82〔平均(64.5±10.2)〕歲，診斷符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕，經(jīng)超聲證實(shí)至少一側(cè)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。選擇同期無臨床ACI表現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者40例納入非腦梗死(CI)組，男24例，女16例，年齡39～80〔平均(63.6±11.5)〕歲，超聲顯示存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，近12個(gè)月內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，頭顱CT 或MR檢查證實(shí)未發(fā)生ACI。所有研究對(duì)象均排除近期感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤、外周血管閉塞性疾病、肝腎功能不全、心力衰竭、心房顫動(dòng)等病史。

1.2方法 采用PHILIPS IU22四維超聲診斷儀，配備高頻線陣變頻探頭。受檢者取低枕臥位，頭略后仰，充分暴露頸部并偏向檢查對(duì)側(cè)。

二維超聲檢查：沿頸總動(dòng)脈由下向上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)橫切和縱切掃查，觀察有無斑塊及斑塊數(shù)量、表面形態(tài)、斑塊回聲情況，并留圖記錄(若患者有多枚斑塊則選擇腦梗死側(cè)厚度最大的頸動(dòng)脈斑塊納入研究)。分別記錄兩組的軟斑、硬斑、鈣化斑、混合斑的病例數(shù)，以及Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的病例數(shù)。

超聲造影檢查：采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue微泡造影劑，5 ml生理鹽水配成混懸液。受檢者二維超聲檢查后，經(jīng)肘正中靜脈穿刺套管針，團(tuán)注造影劑2 ml，同時(shí)啟動(dòng)造影模式進(jìn)行圖像采集，觀察感興趣斑塊的增強(qiáng)情況，采用QLAB造影分析軟件分析圖像，人工描繪與斑塊大小形狀及位置一致的感興趣區(qū)，將另一感興趣區(qū)置于斑塊附近正常組織內(nèi)作為參考，動(dòng)態(tài)追蹤感興趣區(qū)，繪制造影時(shí)間-強(qiáng)度(T-P)曲線，獲得造影參數(shù)。主要參數(shù)：峰值強(qiáng)度比值(P)，達(dá)峰時(shí)間(Tp)，曲線下面積(AUC)，平均渡越時(shí)間(MTT)。

2 結(jié) 果

2.1CI組與非CI組斑塊的聲學(xué)及形態(tài)特性分析 斑塊聲學(xué)分型結(jié)果顯示，CI組中軟斑最多，占38.7%(41/106)，其次為混合斑，占34.9%(37/106)，硬斑20例，鈣化斑8例；非CI組中混合斑塊最多，占45.0%(18/40)，其次為鈣化斑，占32.5%(13/40)，軟斑6例，硬斑3例。斑塊形態(tài)分型結(jié)果顯示，CI組中Ⅱ型斑塊最多，占50.0%(53/106)，其次為Ⅲ型32例，Ⅰ型21例；非CI組中Ⅰ型斑塊最多，占60.0%(24/40)。其次為Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。

2.2CI組與非CI組斑塊超聲造影參數(shù)分析 CI組共有86個(gè)斑塊不同程度增強(qiáng)，超聲造影增強(qiáng)率為81.1%(86/106)，非CI組共有16個(gè)斑塊增強(qiáng)，超聲造影增強(qiáng)率為40.0%(16/40)，兩組增強(qiáng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.024，P<0.01)。CI組斑塊P、AUC明顯高于非CI組，Tp小于非CI組(t值分別為2.350、-3.041、2.839，P<0.05或P<0.01)。CI組Ⅱ型斑塊中29例為軟斑，均有強(qiáng)化，24例為混合斑，其中有22例強(qiáng)化，非CI組中10例Ⅱ型斑塊均為混合斑塊，其中6例有強(qiáng)化，4例未強(qiáng)化。見表1。

2.3腦梗死組不同聲學(xué)及形態(tài)類型斑塊超聲造影參數(shù)分析 不同聲學(xué)類型斑塊增強(qiáng)結(jié)果顯示，軟斑的增強(qiáng)百分比最高，達(dá)95.1%(39/41)，其次為混合斑86.5%(32/37)，硬斑為75.0%(15/20)，鈣化斑均未見增強(qiáng)；不同形態(tài)類型斑塊中，Ⅱ型斑塊增強(qiáng)百分比最高，為96.2%(51/53)，其次為Ⅲ型斑塊〔78.1%(25/32)〕，Ⅰ型斑塊最低〔47.6%(10/21)〕。軟斑P、AUC顯著高于其他類型斑塊(t=3.006～8.042，P<0.01)，Tp小于其他類型斑塊(t=-4.929、-2.513，P<0.01或P<0.05)，MTT小于其他類型斑塊，與硬斑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.994，P<0.01)，與混合斑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.026，P>0.05)。Ⅱ型斑塊P、AUC顯著高于其他類型斑塊，Tp明顯小于其他類型斑塊，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.145～9.237，P<0.01)。Ⅱ型斑塊MTT小于其他類型斑塊，與I型斑塊比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.537，P<0.01)，與Ⅲ型斑塊比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.127，P>0.05)。見表2。

表1 CI組與非CI組斑塊超聲造影參數(shù)比較±s)

表2 CI組不同聲學(xué)及形態(tài)斑塊造影參數(shù)比較±s,n=106)

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣斑塊是CI發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，發(fā)生缺血性CI的患者中，伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化改變者達(dá)63%以上〔6〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床危險(xiǎn)性不僅在于粥樣斑塊引起的頸動(dòng)脈管腔狹窄的程度，更重要的是斑塊的穩(wěn)定性〔7〕，不穩(wěn)定斑塊是容易破裂、繼發(fā)血栓形成的斑塊〔1〕，組織病理表現(xiàn)為較大的脂質(zhì)核心，斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤、斑塊內(nèi)出血和血栓形成〔8〕，在二維超聲上顯示為低回聲為主的斑塊，其表面粗糙，基底部較窄〔9〕。本研究顯示，軟斑多為不穩(wěn)定斑塊，混合斑中部分為不穩(wěn)定斑塊，與斑塊中脂質(zhì)成分含量有關(guān)。斑塊形態(tài)分型結(jié)果顯示，CI組中Ⅱ型斑塊最多，為不穩(wěn)定斑塊，非CI組中Ⅰ型斑塊最多，為穩(wěn)定斑塊，與斑塊穩(wěn)定性的形態(tài)特征相符。

新近研究表明不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展與斑塊內(nèi)新生血管有關(guān)〔3〕。正常血管管壁內(nèi)-中膜的營養(yǎng)來源于外膜的滋養(yǎng)動(dòng)脈及血管腔內(nèi)營養(yǎng)的擴(kuò)散，滋養(yǎng)血管的微血管網(wǎng)限于血管的外膜和基質(zhì)，在動(dòng)脈粥樣硬化病變過程中，內(nèi)-中膜增厚形成斑塊，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增殖和遷移，在斑塊底部及邊緣形成新生血管，該病理性新生血管是由單層內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管道，具有高通透性，導(dǎo)致大量血脂沉積于斑塊內(nèi)，且其周圍缺乏結(jié)締組織及基底膜的支撐，血管脆性大，易破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀〔2〕。Fleiner等〔10〕也發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管的形成及其程度與斑塊破裂、發(fā)生心血管事件相關(guān)。一直以來受限于檢測技術(shù)，還沒有一種簡單、方便、準(zhǔn)確的方法用于觀測斑塊內(nèi)新生血管的分布及密度情況。超聲造影技術(shù)(CEUS)及微泡超聲造影劑的問世使實(shí)時(shí)觀測頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管成為可能。由于超聲造影成像的圖像具有高的空間和時(shí)間分辨力，且新型造影劑SonoVue具有類似紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，可作為血管內(nèi)示蹤劑〔11〕，敏感、準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)細(xì)小新生血管，獲得斑塊內(nèi)血流灌注特征，從而實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察斑塊內(nèi)血流豐富程度和斑塊的性質(zhì)〔3〕。已有報(bào)道表明超聲造影劑通過增強(qiáng)斑塊內(nèi)新生血管顯示不穩(wěn)定斑塊，與組織學(xué)檢測斑塊內(nèi)血管的密度具有一致性〔11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非CI組斑塊比較，CI組斑塊強(qiáng)化快，強(qiáng)化程度明顯高，與研究報(bào)道一致〔12〕。CI組中軟斑強(qiáng)化程度明顯高于其他類型斑塊，表明軟斑內(nèi)新生血管豐富，斑塊穩(wěn)定性差?；旌习邏K中有病理性新生血管生長，也可能導(dǎo)致斑塊破裂阻塞血管發(fā)生CI，但其強(qiáng)化程度較軟斑低，新生血管密度不及軟斑塊，CI發(fā)生率較軟斑塊低。Ⅱ型斑塊被認(rèn)為是不穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)化程度明顯高于其他類型斑塊，表明Ⅱ型斑塊內(nèi)新生血管較多，不穩(wěn)定性較高。Ⅱ型軟斑強(qiáng)化程度均較高，為不穩(wěn)定斑塊，是需要臨床引起重視的斑塊類型。超聲造影通過參數(shù)指標(biāo)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的豐富程度進(jìn)行量化評(píng)估，能夠?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)判斷提供較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。因此在常規(guī)超聲頸動(dòng)脈無明顯狹窄但有臨床癥狀的患者可利用超聲造影顯示其斑塊內(nèi)新生血管增生的程度，進(jìn)一步評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。

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