左西孟旦對(duì)老年急性失代償性心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

傅煒?shù)?/p>

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000)

急性失代償性心力衰竭(ADHF)為慢性心力衰竭急性發(fā)作，是多種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸〔1〕。對(duì)ADHE的治療主要包括減輕心臟前后負(fù)荷和糾正血流動(dòng)力學(xué)異?！?〕，多采用利尿藥、擴(kuò)血管藥物和正性肌力藥物〔3〕。左西孟旦為新型的正性肌力藥物，其對(duì)改善老年ADHF患者血流動(dòng)力學(xué)具有重要作用〔4〕。本文對(duì)ADHF老年患者的臨床資料進(jìn)行分析，擬為左西孟旦的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月至2014年1月收治的120例ADHF老年患者，其中男72例，女48例；年齡60～80〔平均(75.7±13.5)〕歲。均獲得知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)紐約心臟功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%者；(3)滿足Swan-Ganz導(dǎo)管評(píng)價(jià)指標(biāo)并行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查者；(4)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥15 mmHg者；(5)心臟指數(shù)(CI)≤2.5 L·min-1·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg者；惡性心律失常者；嚴(yán)重肝、腎、腦、血液及原發(fā)性肺部疾病者；3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。所有患者隨機(jī)分為左西孟旦治療組(左西孟旦組)及多巴酚丁胺治療組(多巴酚丁胺組)，每組60例。左西孟旦組男37例，女23例，年齡(75±13)歲，心率(76±11)次/min，收縮壓(SBP)(116±18)mmHg，舒張壓(DBP)(72±10)mmHg,心臟基礎(chǔ)病變：缺血性心肌病31例，擴(kuò)張型心肌病25例，瓣膜性心臟病4例；多巴酚丁胺組男35例，女25例，年齡(76±14)歲，心率(77±12)次/min，SBP(114±17)mmHg，DBP(73±11)mmHg,缺血性心肌病32例，擴(kuò)張型心肌病25例，瓣膜性心臟病3例。兩組性別組成、年齡、心率、血壓及心臟基礎(chǔ)病變分布均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)，兩組患者在接受常規(guī)ADHF治療的基礎(chǔ)上分別使用左西孟旦注射液(成都圣諾制藥有限公司，規(guī)格為12.5 g/ml)及鹽酸多巴酚丁胺注射液(上海第一生化制藥有限公司，規(guī)格20 mg/2 ml)，療程均為24 h，治療結(jié)束后，患者在醫(yī)院接受5～7 d住院觀察，并與治療后24 h及出院前行心臟超聲檢查，與給藥后1、2、3、4、6、24 h行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者住院期間藥物副反應(yīng)進(jìn)行記錄與分析。左西孟旦組患者首先負(fù)荷12 μg/kg的左西孟旦注射液，10 min靜脈注射，隨后以0.1 μg·kg-1·min-1的劑量靜脈維持，若患者可以耐受此劑量，則2 h后劑量增加至0.2 μg·kg-1·min-1，靜脈持續(xù)滴注。多巴酚丁胺組患者首先負(fù)荷2 μg·kg-1·min-1的鹽酸多巴酚丁胺注射液，靜脈滴注，若患者可以耐受此劑量，則2 h后劑量增加至4 μg·kg-1·min-1，靜脈持續(xù)滴注。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 120例患者均完成治療周期，兩組出院時(shí)呼吸困難、發(fā)紺消失，肺部啰音均減少，其呼吸頻率、心率減慢，血壓下降，心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級(jí)(P>0.05)。

2.2兩組患者用藥前后心臟結(jié)構(gòu)情況比較 與用藥前相比，兩組患者LVEF均升高(P<0.05)，而左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)及每搏搏出量(SV)無(wú)差異(P>0.05)，左西孟旦組治療前后SV差高于多巴酚丁胺組(P<0.05)，其余無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者用藥前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較 與用藥前比較，用藥后左西孟旦組患者PCWP、PAMP、體循環(huán)阻力(SVR)降低，CO、CI升高(P<0.05)；多巴酚丁胺組PCWP、PAMP、SVR降低，右心房壓(RAP)、CO、CI均升高(P<0.05)。比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)差絕對(duì)值，其中，左西孟旦組PCWP、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、SVR、心排出室(CO)、心排出量(CI)高于多巴酚丁胺組，而RAP低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者藥物不良反應(yīng)情況比較 比較兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況，左西孟旦組低血壓發(fā)生率高于多巴酚丁胺組，快速性心律失常及胃腸道癥狀發(fā)生率低于多巴酚丁胺組(P<0.05)，兩組在頻發(fā)性室性早搏、頭痛、低血鉀的發(fā)生率上無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者用藥前后心臟結(jié)構(gòu)情況比較±s,n=60)

表2 兩組患者用藥前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較±s,n=60)

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)情況比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

多種原發(fā)性心臟疾病均可導(dǎo)致ADHF的發(fā)生〔5〕，急性彌漫性心肌損害、急性心臟后負(fù)荷過(guò)重、急性容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的肺水腫及心源性休克是其主要臨床表現(xiàn)，還會(huì)引起急性心腎綜合征〔6，7〕，急性血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致肺靜脈壓顯著升高引起急性肺水腫造成呼吸困難是患者主訴，嚴(yán)重時(shí)有粉紅色泡沫樣痰〔8〕，因此，對(duì)于ADHF患者，減輕心臟前后負(fù)荷及糾正血流動(dòng)力學(xué)十分重要。

左西孟旦是新型的正性肌力藥物，其主要作用為增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的敏感性，但并不增加胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度〔9〕，因此其并不增加心肌細(xì)胞耗氧量，不會(huì)增加心律失常的發(fā)生率〔10〕。此外，左西孟旦有開(kāi)放ATP敏感的鉀離子通道的作用，可以使血管舒張從而改善血管阻力與冠脈血供〔11〕。其對(duì)磷酸二酯酶具有輕微的抑制作用，能夠增高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度〔12〕。本研究可以看出左西孟旦在治療ADHF上具有與多巴酚丁胺匹敵的療效?？梢?jiàn)正性肌力藥物短期內(nèi)主要改善患者LVEF，而對(duì)已形成的心臟結(jié)構(gòu)改變作用不大，而左西孟旦相對(duì)多巴酚丁胺對(duì)心臟每搏量的改善有更大的提高。左西孟旦組在降低全身血管阻力上有很好的療效，但這也可能是其低血壓副作用發(fā)生的重要原因。盡管左西孟旦與多巴酚丁胺都能改善急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)異常，但左西孟旦的療效更顯著。在藥物安全性方面，左西孟旦組患者低血壓發(fā)生率高于多巴酚丁胺組，而快速性心律失常及胃腸道癥狀發(fā)生率低于多巴酚丁胺組，兩組在頻發(fā)性室性早搏、頭痛、低血鉀的發(fā)生率上無(wú)差異，這可能與左西孟旦的擴(kuò)張血管后血壓下降有關(guān)，并且有助于改善冠脈及胃腸道血供。

綜上所述，左西孟旦可以有效改善老年ADHF患者的血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，提高LVEF，但對(duì)已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)的改變作用不大，其與多巴酚丁胺相比，藥物副作用主要表現(xiàn)低血壓，其快速性心律失常及胃腸道癥狀的發(fā)生較少。

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