中國(guó)缺血性腦卒中亞型與早期彌散加權(quán)成像表現(xiàn)的關(guān)系

劉又榕 李康增 鄭建明 王建忠 林妙春 岳增昌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安 355000)

急性腦梗死的分型方法很多，如TOAST分型、LSR分型、結(jié)構(gòu)性影像分型和OCSP分型等。目前使用最廣的TOAST〔1〕分型是根據(jù)病因?qū)⑷毖阅X卒中分為5型：大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)、心源性梗死型(CE)、小動(dòng)脈閉塞型(SAO)、其他原因型(OC)、不明原因型(UND)，其中最大的一型(UND) 占35%，為了提高分型的準(zhǔn)確率，王擁軍與高山等學(xué)者開(kāi)始著手制定符合我國(guó)國(guó)情的分型——中國(guó)缺血性腦卒中亞型(CISS)，并于2011年2月15日在《Frontiers in Stroke》雜志上正式發(fā)表〔2〕。但是，正確的病因?qū)W分型又需要完善的腦血管造影、經(jīng)食道心臟超聲等輔助檢查，這在缺血性卒中的早期是不可能的，從而限制了CISS分型在臨床中的運(yùn)用，為此，我們通過(guò)探討缺血性卒中早期的DWI成像表現(xiàn)與CISS分型的關(guān)系，以提高急性期病因?qū)W分型的準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2011年10月1日至2012年7月1日福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者，發(fā)病時(shí)間≤7 d，病例診斷符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，入院后行磁共振成像(MRI)(包括T1、T2、FlAIR、DWI序列) 檢查，在診治過(guò)程中，部分患者行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、顱腦磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、心臟超聲或腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA) 等檢查。排除腦出血及既往有腦卒中病史者，所有患者均記錄入院時(shí)所測(cè)得的第一次血壓，并于清晨6點(diǎn)抽取空腹靜脈血進(jìn)行相關(guān)的血液檢測(cè)；吸煙以每日大于20支，時(shí)間大于10年為陽(yáng)性，飲酒以每日大于500 ml，時(shí)間大于10年為陽(yáng)性，戒煙或戒酒3年以上者視為陰性。共收集246例患者，剔除6例患者資料不全，余240例，男144例，女96例，平均年齡(67.05±10.45) 歲。

1.2研究方法

1.2.1CISS分型 中國(guó)缺血性腦卒中亞型(CISS) 共分為5型〔1〕：大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)；心源性(CS)；穿支動(dòng)脈(PAD)；其他原因(SOE)；不明原因(SUE)；在診治過(guò)程中逐步完善各項(xiàng)檢查：如TCD、CTA、MRA、DSA、心臟超聲等，并由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)副主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行CISS分型。

1.2.2DWI影像學(xué)分型 對(duì)患者DWI上的急性梗死灶進(jìn)行分型〔4，5〕，首先將病灶分為單發(fā)病灶和多發(fā)病灶：多發(fā)病灶是指各層面均不聯(lián)系的病灶，未分離的病灶視為單發(fā)病灶。單發(fā)病灶按部位分為皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、大穿通支梗死(基底節(jié)區(qū)單發(fā)病灶直徑>2.0 cm)、小穿通支梗死(病灶直徑≤2.0 cm)；多發(fā)病灶分為單側(cè)前循環(huán)多發(fā)病灶、雙側(cè)前循環(huán)多發(fā)病灶、后循環(huán)多發(fā)病灶、前-后循環(huán)多發(fā)病灶。在不知其他臨床資料的情況下，由神經(jīng)科?？漆t(yī)師進(jìn)行分型。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1CISS分型構(gòu)成情況及DWI影像學(xué)表現(xiàn) 本研究以LAA型所占比例最高(97例，40.4%)，PAD型(45例，18.8%) 及SUE型(44例，18.3%) 次之，再者為CS型(32例，13.3%)，SOE型所占比例最小(22例，9.2%)；本文DWI影像學(xué)表現(xiàn)示單發(fā)病灶123例(45.8%)，多發(fā)病灶117例(54.2%)。早期的DWI表現(xiàn)在CISS各型間差異顯著(χ2=160.76，P=0.000)。其中，55例單側(cè)前循環(huán)多發(fā)梗死(χ2=50.23，P=0.000)、21例大穿通支梗死(χ2=21.47，P=0.000) 及35例前-后循環(huán)多發(fā)梗死(χ2=10.60，P=0.014) 病因多為大動(dòng)脈粥樣硬化；27例單發(fā)的皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死主要與心源性梗死有關(guān)(χ2=19.37，P=0.000),且多為大面積腦梗死；72例小穿通支梗死(χ2=87.31，P=0.000) 的病因主要是穿支動(dòng)脈病變；除此之外，還有相當(dāng)部分小穿通支梗死(19.44%) 的病因不明；SOE型的DWI表現(xiàn)不定，各種DWI表現(xiàn)均可見(jiàn)，且無(wú)差別(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CISS分型與DWI影像學(xué)特點(diǎn)的關(guān)系(n,n=240)

2.2傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的分布情況 240例急性腦梗死中，高脂血癥組間差異顯著(χ2=9.85，P=0.043)，見(jiàn)表2。

表2 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在CISS分型中分布〔n(%)〕

3 討 論

目前，我國(guó)現(xiàn)存腦血管疾病患者達(dá)700余萬(wàn)人，急性缺血性腦卒中作為最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%〔6〕。CISS亞型通過(guò)對(duì)TOAST 分型的改良以進(jìn)一步完善，使其更適合于本國(guó)臨床運(yùn)用。CISS不僅考慮病因，還考慮病理生理，將主動(dòng)脈弓粥樣硬化歸于LAA；并提出新分型PAD，與之前的SAO不同，PAD型需排除心源性及大動(dòng)脈粥樣硬化等可能病因，且無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄的證據(jù)。

多項(xiàng)關(guān)于影像學(xué)與病因?qū)W關(guān)系的研究顯示二者之間有很強(qiáng)的相關(guān)性〔5，7，8〕，DWI同常規(guī)MRI和其他影像學(xué)檢查相比，可以發(fā)現(xiàn)超急性期的、小的及多發(fā)的病灶，并能區(qū)分急性病灶和陳舊病灶，能夠準(zhǔn)確地顯示超急性期腦梗死，發(fā)現(xiàn)95%以上的病灶〔9〕。Lee等〔10〕研究結(jié)果顯示，應(yīng)用DWI可使病因分類診斷的符合率從48%提高到80%，如與MRA聯(lián)合應(yīng)用，可使其符合率提高到94%。因此,早期行DWI及MRA的檢查，可提高腦卒中急性期分型的準(zhǔn)確度，從而指導(dǎo)急性期的治療。

本研究結(jié)果顯示，單發(fā)病灶中，皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死的病因主要是CS，與Kang等〔7〕研究結(jié)果相似，而王新等〔5〕認(rèn)為皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死病因多為L(zhǎng)AA。造成結(jié)果差異的原因可能由于CISS分型將主動(dòng)脈弓粥樣硬化從CS型歸為L(zhǎng)AA型，再者樣本量小可能是造成結(jié)果差異的另一原因。本研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)多發(fā)梗死、前-后循環(huán)多發(fā)梗死及大穿通支梗死的病因主要是LAA。大動(dòng)脈粥樣斑塊脫落后隨血流進(jìn)入顱內(nèi)血管形成多發(fā)梗死。由于影像學(xué)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)大部分大穿通支梗死有載體動(dòng)脈的粥樣硬化或狹窄≥50%；研究還發(fā)現(xiàn)小穿通支梗死主要與PAD相關(guān)。

根據(jù)血流特點(diǎn)，顱內(nèi)外粥樣斑塊或栓子脫落后，隨血流最容易堵塞大腦前循環(huán)的各個(gè)血管，引起多發(fā)的前循環(huán)梗死，CISS分型規(guī)定如患者具有大動(dòng)脈粥樣硬化及心源性栓子等多種可能病因，將該腦梗死歸為SUE，本研究結(jié)果可佐證此理：多發(fā)病灶占所有缺血性卒中患者的48.75%，其中，前循環(huán)多發(fā)梗死(包括單側(cè)和雙側(cè)) 占多發(fā)梗死的58.97%，最常見(jiàn)的病因?yàn)長(zhǎng)AA和SUE。

Kang等〔7〕Wessel等〔8〕研究結(jié)果均顯示CE所占比例最大，分別占40.7%和25%；而王新等〔5〕研究顯示AT所占病因比例最大(35%)，本研究結(jié)果與后者基本一致，LAA型腦梗死所占比率最大(40.4%)。造成國(guó)內(nèi)外分型差異的原因可能是：①輔助檢查不同，國(guó)內(nèi)研究主要運(yùn)用經(jīng)胸心臟彩超，而非經(jīng)食管心臟彩超，因此測(cè)得CS的發(fā)生率可能比實(shí)際要低；②CISS將主動(dòng)脈弓粥樣硬化歸于LAA型，因此，導(dǎo)致CS(與TOAST分型的CE具有差異) 比率相對(duì)較低；③種族、地域、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境不同，病例來(lái)源、樣本大小以及研究方法均存在差異。本研究結(jié)果還顯示，位于穿通支區(qū)域的單發(fā)梗死灶大部分由PAD引起，除此之外，還有部分患者可能由血管狹窄或心源性病變所致。根據(jù)CISS分型，如果在相應(yīng)的載體動(dòng)脈處具有易損斑塊或狹窄，歸于LAA型，如果具有兩種以上的原因，且不確定哪一種起主要作用，則歸為SUE型，這種方法可能存在一定的偏倚，但較之前的TOAST分型可排除一些碰巧由載體動(dòng)脈粥樣硬化引起的單發(fā)小梗死灶。SUE的梗死灶在DWI上表現(xiàn)不定，可能由于其他原因多種多樣，導(dǎo)致顱內(nèi)血管堵塞的大小和部位不確定所致。

Landau等〔11〕研究顯示，在進(jìn)行TOAST分型時(shí)將危險(xiǎn)因素考慮在內(nèi)，會(huì)造成分型偏差，從而導(dǎo)致小血管病變與其他分型間危險(xiǎn)因素分布不同，其中高血壓、糖尿病是造成分型偏差最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，CISS分型的各亞型所占的比率較TOAST分型之間具有差異，且DWI影像學(xué)特點(diǎn)與急性腦梗死病人CISS分型有關(guān)，早期行DWI影像學(xué)檢查，可以指導(dǎo)臨床診治。

4 參考文獻(xiàn)

1Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ,etal.Classification of subtype of acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,1993；24 (1)：35-41.

2Gao S，Wang YJ，Xu AD,etal.Chinese ischemic stroke subclassification 〔J〕.Front Neurol，2011；15(1)：2-6.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；2(42)：1-8.

4郭星宏，趙仁亮,王 雁，等.急性腦梗死改TOAST分型的影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2010；8(25)：231-3.

5王 新，黃家星，范玉華，等.急性缺血性卒中病因與早期彌散加權(quán)成像表現(xiàn)的關(guān)系〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2005；38(5)：301-4.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.2010中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；43(2)：1-7.

7Kang DW，Chalela JA，Ezzeddine MA,etal.Association of ischemic lesion patterns on early diffusion-weighted imaging with TOAST stroke subtypes〔J〕.Arch Neurol，2003；60(12)：1730-4.

8Wessels T，Wessels C，Ellsiepen A,etal.Contribution of diffusion-weighted imaging in determination of stroke etiology〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2006；27(1):35-9.

9Engelter ST，Wetzel SG，Radue EW,etal.The clinical significance of diffusion-weighted MR imaging in infratentorial strokes〔J〕.Neurology，2004；62(4)：574-80.

10Lee LJ，Kidwell CS，Alger J,etal.Impact on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography〔J〕.Stroke，2000；31(5)：1081-9.

11Landau WM，Nassief A.Editorial comment-time to burn the TOAST〔J〕.Stroke，2005;36(4)：902-904.