血栓抽吸術合并介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的Meta分析

武國東 劉永生 林光柱

(吉林大學第一醫(yī)院二部心內科，吉林 長春 130031)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的發(fā)病機制為冠狀動脈內斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，進而導致冠狀動脈急性閉塞〔1〕。急診經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)為STEMI患者再灌注治療的最重要方法之一〔2〕。然而，“無復流”或“慢血流”現(xiàn)象，對PCI的治療效果產生重要的影響，血栓抽吸術可以抽吸出患者血管內的大量血栓，減少“無復流”或“慢血流”的發(fā)生，進而顯著提高STEMI患者的治療效果。本研究對2000年1月至2013年7月發(fā)表的有關血栓抽吸術對STEMI患者行介入治療的臨床隨機對照試驗研究文獻進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略 分別以中文檢索詞“血栓抽吸；急性ST段抬高心肌梗死；介入治療”和英文檢索詞“Thrombus aspiration; acute ST-segment elevation myocardial infarction; intervention”于英文數(shù)據(jù)庫Pubmed和Embase以及中文數(shù)據(jù)庫萬方和知網(wǎng)檢索自2000年1月至2013年7月關于血栓抽吸術對STEMI患者行介入治療的臨床隨機對照試驗研究文獻。

1.2文獻納入標準 試驗組采取的治療手段為傳統(tǒng)PCI治療+血栓抽吸術，對照組為傳統(tǒng)PCI治療。由多組病例構成的臨床試驗，只選擇所需的兩組。試驗需采用隨機對照設計。試驗所納入的病例均為STEMI。預期獲得的結局判定標準公認、權威。重復發(fā)表的研究中僅保留研究描述更為詳細的文獻。

1.3文獻篩選 由兩名評價員獨立閱讀所獲文獻的題目、摘要和關鍵詞，結合文獻的納入標準，排除明顯不符合納入標準的相關文獻。然后，再對可能符合納入標準的相關文獻閱讀全文進而確定其是否真正的符合納入標準。然后再由兩名評價員交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方的意見來確定。依據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook隨機對照試驗的質量評價標準的四個方面即隨機方法是否正確、是否做到分配隱匿、是否采用盲法干預和觀測及有無失訪、退出或丟失來對最終確定的文獻進行方法學質量評價。根據(jù)此標準將納入研究文獻分為3個質量等級。A級，4條質量評價標準均充分滿足且方法學正確，則該研究存在偏倚的可能性最??；B級，如其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足(不清楚)，則該研究存在相應偏倚的中等可能性；C級，如其中任何一條或多條質量評價標準完全不滿足(不正確或未使用) 則該研究存在相應偏倚的高度可能性。

1.4統(tǒng)計學分析 采用Rev Man 5.1進行Meta分析。首先分析各研究間有無臨床異質性，若沒有臨床異質性，則對其進一步進行統(tǒng)計學的異質性檢驗。若P>0.1，I2<50%，則可以認為有同質性，進行Meta分析；若P<0.1，I2>50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則運用隨機效應模型。若P<0.1且無法判斷異質性的來源時，則不進行Meta分析，而采用描述性的分析。對于連續(xù)性資料采用加權均數(shù)差值(WMD)分析，對于分類資料采用優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)作為研究的效應指標。

2 結 果

2.1文獻納入情況 按照文獻納入及排除標準初步篩選出包括血栓抽吸、急性ST段抬高心肌梗死及介入治療的文獻88篇，進一步閱讀文獻標題及摘要后篩選出36篇文獻，閱讀全文后排除了非RCT文獻20篇，得到RCT文獻16篇。在16篇RCT文獻中，2篇屬于重復發(fā)表，3篇未提及隨機分組，進而最終納入分析的文獻為11篇。均為隨機對照試驗，試驗的方法學質量評價均為B級。納入RCT文獻一般情況見表1。

2.2Meta分析

2.2.1TIMI分級(3級) 如表1所示，7篇RCT文獻均評價了TIMI 3級即造影劑可以完全迅速的充盈遠端血管并迅速的清除，異質性檢驗P=0.37，各研究之間具有同質性，故選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組TIMI 3級比率高于對照組〔OR=2.46，95%CI(1.66，3.65)，P<0.001〕。漏斗圖結果分析顯示各散點較為分散，漏斗圖對稱性一般(見圖1)，說明該Meta分析結果存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

表1 血栓抽吸術對急性ST段抬高心肌梗死介入治療納入采用隨機對照試驗文獻的一般情況

圖1 試驗組與對照組TIMI分級(3級)發(fā)生比較的漏斗圖

2.2.2無復流或慢血流發(fā)生 如表1所示，本研究8篇RCT文獻報道了無復流或慢血流發(fā)生，異質性檢驗P=0.41，說明各研究間具有同質性，故選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組治療后無復流或慢血流發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組無復流或慢血流發(fā)生比率低于對照組〔OR=0.40，95%CI(0.27，0.59)，P<0.001〕。

2.2.3ST回落大于50% 如表1所示，本研究3篇RCT文獻報道了ST回落大于50%，異質性檢驗P=0.20，說明各研究間具有同質性，故選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組治療后ST回落大于50%發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組ST回落大于50%發(fā)生比率高于對照組〔OR=6.30，95%CI(3.22，12.33)，P<0.001〕。

2.2.4MBG分級 如表1所示，本研究2篇RCT文獻報道了MBG分級，異質性檢驗P=0.19，說明各研究間具有同質性，故選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組治療后MBG分級發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組MBG分級發(fā)生率高于對照組〔OR=2.78，95%CI(1.89，4.07)，P<0.001〕。

2.2.5再發(fā)心絞痛 表1所示，本研究3篇RCT文獻報道了再發(fā)心絞痛，異質性檢驗P=0.71，說明各研究間具有同質性，故選擇固定效應模型。Meta分析顯示，試驗組與對照組治療后再發(fā)心絞痛發(fā)生率差異顯著，試驗組再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于對照組〔OR=0.28，95%CI(0.08，0.97)，P=0.045〕。

3 討 論

本研究納入11篇RCT文獻，方法學質量評價均為B級。本研究中的部分研究指標并非所有文獻均報道，所以不能全部的進行Meta分析，故部分治療指標的評價只能選擇部分文獻進行評價。本研究說明血栓抽吸可明顯改善STEMI心肌灌注，提高單純PCI臨床治療效果，改善STEMI的近期預后。

“無復流”可導致心肌持續(xù)缺血或原有心肌缺血加重，可出現(xiàn)嚴重心律失常、心力衰竭或猝死等，嚴重影響患者的預后，與未發(fā)生無復流STEMI患者相比較，無復流患者臨床并發(fā)癥的發(fā)生風險顯著增加。Erbel等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)STEMI行直接PCI的患者中，至少有1/3術中發(fā)生“無復流”或“慢血流”現(xiàn)象，不能恢復有效心肌灌注，導致預后不良，血栓栓塞為其主要發(fā)生機制。而理論上通過血栓抽吸減輕血栓負荷能夠在一定程度上減少無復流或慢血流發(fā)生〔14,16〕。因為抽吸導管吸除了血管內病變部位的血栓，再造影能更好地顯示冠脈病變部位形態(tài)結構，有效改善冠脈內血流。部分STEMI患者不需要行球囊預擴張即可以有效地恢復血管內血流，減少球囊擠壓病變部位可能造成的血管內膜的損傷和粥樣斑塊碎裂脫落，減少PCI術后“無復流”或“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生，使接下來的支架植入術變得容易。

本研究通過Meta分析可知，急診PCI時應用血栓抽吸治療能夠改善STEMI患者治療的心肌灌注情況，有助于降低患者治療后的“無復流”或“慢血流”發(fā)生比率和再發(fā)心絞痛比率；血栓抽吸操作安全可靠，可提高單純PCI臨床治療效果，改善STEMI的近期預后。

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