依帕斯他聯(lián)合運動療法對老年糖尿病患者心率變異性的影響

趙 琪 胡增祥 李金生 國獻(xiàn)素

(解放軍第260醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050041)

心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)是糖尿病后期較為常見的并發(fā)癥之一，有較高的臨床發(fā)病率，且和代謝障礙病情程度平行。DCAN患者因心臟自主神經(jīng)受到損傷、活動失衡，大大增加了無癥狀心肌缺血及梗死、心源猝死、惡性心律失常的發(fā)生率，對糖尿病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1,2〕。心率變異性(HRV)分析作為一種定量、能重復(fù)使用的無創(chuàng)性心臟自主神經(jīng)功能檢測方法，能用來定量評價心臟自主神經(jīng)活性及功能狀態(tài)，是診斷DCAN及判斷疾病預(yù)后的重要指標(biāo)〔2,3〕。目前臨床對于糖尿病DCAN的治療主要有控制血糖和營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管、抗氧化等方法，但療效不盡人意。本研究采用依帕斯他聯(lián)合運動療法治療老年糖尿病DCAN患者，取得了獨特的防治療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 抽選2009年9月至2013年1月我院收治的年齡60～70歲的糖尿病合并DCAN患者128例，診斷符合WHO委員會提出的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，均存在心悸、胸悶、水腫等DCAN臨床表現(xiàn)，DCAN診斷參考《心血管疾病診療指南》〔5〕。均排除心、肺、腎等嚴(yán)重衰竭者，排除既往有心肌梗死、腦血管病、心腎功能不全及行動不便的患者，近1個月內(nèi)均未并發(fā)高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，排除胸悶、心悸、水腫以及胸痛等自覺癥狀評分重度者。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組(n=44)、對照組(n=40)和治療組(n=44)，三組臨床一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 常規(guī)組予鹽酸二甲雙胍、格列吡嗪緩釋片等常規(guī)降糖藥物治療。治療組患者在接受常規(guī)降糖藥治療的同時聯(lián)合依帕司他口服(50 mg/次，3次/d，連續(xù)治療8 w)和運動療法(根據(jù)病人自身情況，選擇太極拳、氣功或者八段錦等傳統(tǒng)體育運動療法)，1次/d，運動30 min；或是選擇步行療法，速度為每分鐘110～120步，運動時注意保持最高心率處于(170-年齡)次/min的頻率，總行程2～3 km，每天步行運動1～2次)。對照組采用常規(guī)降糖藥物+依帕司他口服治療(50 mg/次，3次/d，連續(xù)治療8 w)。

表1 三組患者臨床一般資料比較±s)

1.3指標(biāo)測定 采用由美國DMS公司生產(chǎn)的12通道記錄器在兩組患者治療前及治療結(jié)束時行 24 h動態(tài)心電圖(holter)監(jiān)測。HRV分析時域指標(biāo)為：24 h正常竇性心搏間期(NN) 標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，每5 min NN標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNN5)，相鄰NN差值的方根(RMSSD)，每5 min NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，24 h NN間期差值>50 ms百分比(PNN50)。治療前、后采集患者清晨空腹靜脈血，然后采用全自動生化分析儀分析血糖。

1.4自覺癥狀評分〔6〕將DCAN臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、水腫以及胸痛等癥狀分為重度(主訴癥狀明顯并嚴(yán)重影響正常生活)、中度(經(jīng)醫(yī)生詢問后主訴有明顯癥狀)、輕度(經(jīng)醫(yī)生提示后，反應(yīng)有輕微癥狀)和無(經(jīng)醫(yī)生詢問及提示后仍訴無癥狀)4級，分別標(biāo)以3、2、1、0分，共12分。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療前后24 h Holter結(jié)果 三組患者治療前后平均心率、夜間心率以及心律失常(房、室性早搏，短陣房、室速，各種傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速或過緩等)檢出率比較差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

2.2治療前后三組糖尿病DCAN患者血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較 三組患者治療前空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)8 w治療后，治療組患者FBG、2 h PG、HbA1c均顯著低于對照組(P<0.05)；治療組與常規(guī)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3三組糖尿病DCAN患者治療前后HRV 5項時域指標(biāo)比較 三組患者治療前5項HRV時域指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。8 w治療后，三組5項HRV時域指標(biāo)均顯著高于治療前(P<0.05)；并且治療組和對照組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表2 三組患者治療前后24 h Holter結(jié)果±s)

表3 治療前后三組糖尿病DCAN患者血糖、HbA1c比較±s)

表4 兩組糖尿病DCAN患者治療前后HRV 5項時域指標(biāo)比較±s)

2.4三組患者DCAN自覺癥狀評分治療前后比較 三組患者治療前DCAN自覺癥狀評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)8 w治療后，治療組患者自覺癥狀評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；治療組低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 各組患者治療前后DCAN自覺癥狀評分比較±s)

2.5不良反應(yīng) 治療組患者在治療過程中出現(xiàn)惡心2例、頭暈1例、上腹不適1例，均未治療而自行緩解，對照組出現(xiàn)頭暈2例，常規(guī)組頭暈2例、惡心1例。三組患者檢查肝、腎功能以及血常規(guī)，均未出現(xiàn)受藥物影響患者。

3 討 論

糖尿病是一種糖代謝紊亂性慢性疾病，病人糖代謝長期異常，使得山梨醇大量堆積于組織當(dāng)中，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞外損傷，導(dǎo)致自主神經(jīng)病變的發(fā)生。約有20%～40%的糖尿病病人會合并自主神經(jīng)病變，尤其是DCAN，而老年患者比例相當(dāng)可觀〔7,8〕。HRV是一項能夠客觀反映患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢驗指標(biāo)，是指竇性心率隨晝夜時間變化和機(jī)體狀況改變而發(fā)生周期性微小變化的現(xiàn)象，能夠反映心臟自主神經(jīng)平衡狀況。SDNN反映HRV的總體情況，可用來評價患者自主神經(jīng)張力大??；SDANN能夠反映心率緩慢變化，是一項敏感性極高的評估患者交感神經(jīng)功能的時域指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體交感神經(jīng)張力提升時，其值降低；而PNN50以及RMSSD是反映迷走神經(jīng)功能的兩項敏感性時域指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體迷走神經(jīng)張力減弱時，其值降低〔9,10〕。目前研究認(rèn)為通過HRV分析能評價交感及迷走神經(jīng)平衡狀況，從而獲得心源性猝死誘發(fā)信息。原發(fā)性糖尿病發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，臨床研究認(rèn)為主要和迷走神經(jīng)興奮性降低而交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)，并在其病理發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

依帕司他是一種重要的體內(nèi)多元醇代謝關(guān)鍵酶——醛糖還原酶的抑制劑，它對醛糖還原酶活性具有較強(qiáng)的抑制作用，阻斷多元醇的代謝通路，使得山梨醇合成減少，因而臨床廣泛用于防治糖尿病神經(jīng)病變。運動療法是康復(fù)糖尿病患者心臟神經(jīng)功能的一項理想非藥物療法,運動時可加強(qiáng)病人呼吸活動,促使氣體交換以及攝氧、供氧能力加強(qiáng),改善患者血液黏度和微循環(huán),使得心臟負(fù)荷降低,增加心肌供氧,存活心肌收縮力提升,從而改善糖尿病DCAN患者的心功能〔11〕。運動療法是綜合性質(zhì)的有氧運動,可從心理效應(yīng)上消除病人迷走神經(jīng)緊張；從物理作用上又可調(diào)節(jié)患者心臟迷走及交感神經(jīng)活性,一定程度上改善HRV指標(biāo)〔12〕。但運動時需要嚴(yán)格掌握患者的運動適應(yīng)證和運動量,并加強(qiáng)指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，依帕司他及運動療法治療糖尿病DCAN療效值得肯定，可改善病人HRV。但是增加運動療法需要長期堅持，適當(dāng)?shù)倪\動有助于改善糖尿病患者脂肪代謝，使胰島素敏感性提高；運動促進(jìn)患者骨骼肌細(xì)胞直接攝取以及利用血液中葡萄糖的功能，使胰島素轉(zhuǎn)運血糖活性加強(qiáng)。

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