后路椎間融合術(shù)治療老年腰椎滑脫癥患者31例

陸建民 薛 峰 房小文 楊 興 陳兵乾

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，浙江 常熟 215500)

椎間融合術(shù)是臨床上治療腰椎滑脫癥的一種有效手段，能有效維持椎間隙的高度，恢復(fù)腰椎的生理曲度，重建脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱的進(jìn)一步滑脫，改善患者的生活質(zhì)量。本文觀察后路椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院2003年2月至2013年1月腰椎滑脫癥患者31例，男14例，女17例；年齡60～76〔平均(67.8±4.4)〕歲，病程1～24年，平均(8.9±5.5)年。主要臨床癥狀為慢性的腰背疼痛，其中26例伴有間歇性跛行，20例伴有一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根痛癥狀，2例伴有馬尾綜合征。按照Meyerding分型，Ⅰ°滑脫19例，Ⅱ°滑脫12例。其中12例伴有雙側(cè)椎弓峽部裂，19例為退變性滑脫。其中有過后路減壓手術(shù)史的患者3例。術(shù)前均經(jīng)過保守治療但是效果不佳，術(shù)前檢查包括腰部正側(cè)位的X線片、CT、磁共振成像(MRI)檢查進(jìn)行確診。

1.2手術(shù)方法 患者于全麻下，取俯臥位，后正中縱形切口，骨膜下剝離附著于棘突、椎板的骶棘肌，暴露腰椎關(guān)節(jié)突、椎板。采用Weinstein法在相應(yīng)位置置入椎弓根釘。咬除雙側(cè)椎板行椎管和側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)，探查神經(jīng)根，減除神經(jīng)根的壓迫。牽開硬膜囊及神經(jīng)根，將椎間隙撐開，使用鉸刀剔除椎間盤組織(注意保留終板)，置入2枚椎間融合器(充填著自體骨粒)。置上連接桿，提拉復(fù)位滑脫的椎體，并且適當(dāng)壓緊椎間隙，防止融合器松動(dòng)突出。均附加雙側(cè)的后外側(cè)自體骨植骨，其中有5例Ⅱ°滑脫未完全復(fù)位，椎間融合器為Depuy公司碳纖維融合器。融合節(jié)段:L5/S 12例，L4/5 15例,L4、5、S 4例。

1.3術(shù)后處理 放置引流24～48 h，均應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)后3 d在床上鍛煉腰背肌，并行雙下肢鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓，臥床4 w后在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)及方法 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前與隨訪結(jié)束時(shí)的腰痛評(píng)分、術(shù)前與隨訪結(jié)束時(shí)的Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、術(shù)前與隨訪結(jié)束時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后即刻與隨訪結(jié)束時(shí)的臨床癥狀改善率，術(shù)前、隨訪結(jié)束時(shí)腰椎間隙變化、術(shù)后6個(gè)月與隨訪結(jié)束時(shí)骨性融合情況。腰痛評(píng)分采用日本整形外科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)，JOA評(píng)分越低臨床癥狀越嚴(yán)重。臨床癥狀改善率=〔(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(15-術(shù)前JOA評(píng)分)〕×100%。ODI及VAS評(píng)分越高，患者的疼痛等癥狀越嚴(yán)重，在醫(yī)師做出相關(guān)說明的基礎(chǔ)上進(jìn)行主觀填寫。病變椎體間隙的高度與近端正常的第二椎體的椎間隙高度進(jìn)行對(duì)比。采用X線檢查見間隙模糊及CT矢狀位、冠狀位重建可見連續(xù)骨小梁通過間隙，可認(rèn)為骨融合形成。

1.5隨訪觀察 隨訪方式有登門隨訪、電話隨訪、患者返院進(jìn)行相關(guān)檢查，隨訪12～24個(gè)月。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行自身配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 平均手術(shù)時(shí)間為(188.5±22.4)min，術(shù)中平均出血量為(754.8±55.9)ml。平均隨訪(12.8±6.7)個(gè)月。

2.2術(shù)前術(shù)后各種臨床癥狀評(píng)分情況 術(shù)前平均JOA評(píng)分顯著低于隨訪結(jié)束時(shí)，術(shù)前ODI、VAS評(píng)分顯著高于隨訪觀察結(jié)束時(shí)(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后患者的各種臨床癥狀評(píng)分±s,n=31)

2.3術(shù)前與術(shù)后隨訪觀察結(jié)束影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后即刻和隨訪結(jié)束時(shí)改善率無顯著差異(P>0.05)；隨訪結(jié)束時(shí)腰椎間隙顯著高于術(shù)前(P<0.01)；骨性融合率在術(shù)后第6個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前與隨訪結(jié)束時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果±s,n=31)

2.4術(shù)后不適癥狀 術(shù)后2例神經(jīng)根痛加劇，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療于2 w后緩解。術(shù)中無患者出現(xiàn)硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)損傷等情況。

3 討 論

腰椎滑脫癥常引起老年患者慢性腰背疼痛，病因復(fù)雜，與腰骶部先天發(fā)育不良、后天性的勞損、腰椎退變等多種因素相關(guān)。無癥狀或者癥狀較輕的滑脫可以先行保守治療，如腰背肌鍛煉、注意休息、理療等。但是對(duì)于腰背疼痛癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及滑脫(Ⅱ°以上)和進(jìn)展性滑脫患者，則需要采用手術(shù)治療。 椎間融合術(shù)是目前臨床上公認(rèn)的一種較為有效的治療腰椎滑脫癥的手段。置入融合器能有效地?fù)伍_和墊高椎間隙高度，使側(cè)隱窩及神經(jīng)根管充分敞開，有助于解除神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)腰椎生理曲度。在植入后路椎弓根螺釘系統(tǒng)后，能夠增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，再植入骨融合以后，又能使這一穩(wěn)定性長期維持。相對(duì)于傳統(tǒng)的植骨塊，椎間融合器中空狀的結(jié)構(gòu)為其內(nèi)松軟骨粒的融合提供了良好的力學(xué)環(huán)境，有利于植骨的融合，較傳統(tǒng)的植骨塊，有更高的融合率。文獻(xiàn)顯示〔1,2〕，椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床療效及患者的滿意程度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的后外側(cè)植骨融合術(shù)。

對(duì)于滑脫椎體是否需要完全復(fù)位存在爭議〔3,4〕。對(duì)于Ⅰ°椎體滑脫，復(fù)位會(huì)比較容易，應(yīng)盡量達(dá)到完全復(fù)位。因?yàn)?，椎體復(fù)位，可以恢復(fù)脊柱的三維結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和腰骶部生物力學(xué)的功能，有利于恢復(fù)椎管形態(tài)和容積。糾正神經(jīng)管狹窄的情況，避免壓迫神經(jīng)。同時(shí)滑脫復(fù)位治療有利于恢復(fù)腰椎體的生理排列，達(dá)到改善外觀的作用，減少日后慢性腰背痛概率。但是如果椎體復(fù)位困難，特別是Ⅱ°以上的椎體滑脫，則可選擇部分復(fù)位，無需完全復(fù)位，切忌強(qiáng)行復(fù)位。因?yàn)榻獬祷摪Y狀的關(guān)鍵在于徹底減壓和牢固融合，而多次反復(fù)地強(qiáng)行牽拉復(fù)位，不但導(dǎo)致神經(jīng)根的過度牽拉損傷，而且，可能還會(huì)破壞滑脫腰椎已適應(yīng)的解剖關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)新的不適應(yīng)癥狀。

手術(shù)注意事項(xiàng)：首先，術(shù)中充分減除神經(jīng)根的壓迫是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如神經(jīng)根壓迫沒有解除，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根痛癥狀不緩解。本組病例術(shù)中均仔細(xì)探查神經(jīng)根，清除壓迫神經(jīng)根和硬膜囊的骨贅和椎間盤髓核組織，切除肥厚鈣化的黃韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管。但術(shù)中應(yīng)勿過度牽拉神經(jīng)根，否則可導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)性的神經(jīng)根痛加劇。

采用椎間融合術(shù)應(yīng)徹底清除干凈患者椎體終板上的軟組織，這有利于融合器內(nèi)的自體骨粒生長、促進(jìn)骨融合；但是椎體終板應(yīng)該保留，椎體終板結(jié)構(gòu)中豐富的微血管系統(tǒng)能夠?yàn)橹踩牍菂^(qū)提供充足的血液循環(huán)〔5〕，而且椎體終板在椎體抗壓性能方面也有極為重要的意義，有助于防止椎間融合器的下沉，維持腰椎高度。應(yīng)重視在行椎間融合術(shù)的同時(shí)行后外側(cè)植骨。因?yàn)楹舐纷甸g融合術(shù)式中破壞了雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板等后方結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對(duì)于腰椎的穩(wěn)定性具有重要的意義。椎間融合加上后外側(cè)植骨，從而使脊柱達(dá)到360°融合，增加脊柱的穩(wěn)定性〔6〕。術(shù)中特別應(yīng)注意的是，在椎間融合器植入后，椎體間隙應(yīng)當(dāng)適當(dāng)壓縮，達(dá)到壓縮椎間融合器的目的，防止椎間融合器向后突出。

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