綜合干預(yù)模式對(duì)社區(qū)腦卒中主要照顧者心理健康的影響

劉東玲 陳 輝 呂 健 孫 霞 朱慶華 張偉宏

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450052)

腦卒中照顧者由于長期照顧，焦慮和抑郁發(fā)生率為39.6%～53.1%。焦慮和抑郁可以降低照顧者的生活滿意度〔1，2〕。針對(duì)腦卒中照顧者干預(yù)性研究大多僅以消極感受，如照顧負(fù)擔(dān)、壓力、焦慮等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，慢性病照顧者中積極感受和消極感受同時(shí)獨(dú)立存在，共同構(gòu)成照顧者的總體心理感受〔3〕。本研究觀察綜合干預(yù)模式對(duì)社區(qū)腦卒中患者主要照顧者積極感受和消極感受的作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽選社區(qū)，2011年6～9月將鄭州市3個(gè)社區(qū)腦卒中患者主要照顧者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。②照顧者與患者存在血緣關(guān)系、婚姻關(guān)系或撫養(yǎng)關(guān)系的監(jiān)護(hù)人，如患者的配偶、父母、兄弟姐妹、子女等，每個(gè)患者家庭只選擇1名；③年齡18～65歲；④承擔(dān)腦卒中照顧的主要職責(zé)，在所有照顧者中照顧時(shí)間最長；⑤照顧3個(gè)月以上；⑥意識(shí)清楚，能夠理解并自愿完成所有測評(píng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者伴隨其他危重疾病，如心、腎衰竭及惡性腫瘤等。②曾經(jīng)診斷為精神疾病或認(rèn)知障礙的。③6個(gè)月隨訪期間，死亡、出現(xiàn)其他重要疾病的患者。均知情同意。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。試驗(yàn)組有1例死亡，其照顧者退出；2例未參與干預(yù)，將其剔除；對(duì)照組2例退出。兩組患者一般資料、疾病類型、患病時(shí)間、日常生活能力等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組照顧者年齡、與患者的關(guān)系、照顧時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2研究方法 經(jīng)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審核通過，在干預(yù)后1、3和6個(gè)月，由研究者當(dāng)面發(fā)放照顧者消極和積極感受問卷，并當(dāng)場回收。綜合護(hù)理干預(yù)內(nèi)容以壓力-應(yīng)對(duì)理論〔4〕為基礎(chǔ)，整個(gè)團(tuán)隊(duì)包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師以及護(hù)理研究生等。小組成員經(jīng)過2個(gè)月的培訓(xùn)。試驗(yàn)組結(jié)合前期研究結(jié)果，制定6個(gè)月的綜合性護(hù)理干預(yù)方案，主要包括：(1)群體教育：在社區(qū)健康教育工作室進(jìn)行，每周1次，共進(jìn)行4次，每次30～45 min。①相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：邀請(qǐng)神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家講授在社區(qū)健康教育室集中講授腦卒中的先兆癥狀、主要臨床表現(xiàn)；腦卒中患者主要的功能障礙；復(fù)發(fā)常見先兆；用藥作用與副作用的監(jiān)測。邀請(qǐng)護(hù)理專家講授腦卒中患者居家護(hù)理常見的問題如：預(yù)防和處理尿路感染；預(yù)防和處理墜積性肺炎等，幫助照顧者熟悉腦卒中患者居家照顧中可能出現(xiàn)的問題及其處理方法。②康復(fù)技能示范：社區(qū)護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生講授各種各種良姿位的擺放、床上活動(dòng)的方法、自我輔助活動(dòng)、步行期的訓(xùn)練以及輪椅和助行器的使用。教會(huì)照顧者協(xié)助腦卒中患者進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，通過提供相關(guān)信息幫助患者和照顧者更好地適應(yīng)腦卒中事件發(fā)生后的生活。(2)動(dòng)機(jī)訪談：動(dòng)機(jī)訪談是一種以被訪者為中心，通過與被訪者發(fā)掘和解決矛盾心理，來提高其自主動(dòng)機(jī)，引發(fā)被訪者的行為發(fā)生轉(zhuǎn)變的方法。由獲得心理咨詢資格證書的心理咨詢師完成。照顧者敘述患者的主要問題、照顧困難和壓力，研究者以傾聽為主，并做好記錄，其內(nèi)容為培訓(xùn)計(jì)劃的制定提供參考依據(jù)；研究者以照顧問題為框架，與照顧者共同討論解決方法，讓照顧者用自己的語言陳述進(jìn)行改變的理由，通過個(gè)別訪談、小組討論等方式協(xié)助照顧者制定個(gè)體化照顧方案。進(jìn)一步督促照顧者運(yùn)用新方法照顧患者，并積極挖掘照顧活動(dòng)中的積極感受，評(píng)估干預(yù)效果。(3)構(gòu)建照顧者交流平臺(tái)：以現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療資源為依托，定期組織腦卒中家庭照顧者，每2 w組織1 次患者交流會(huì)，每次持續(xù)約40 min，由研究者記錄交流內(nèi)容，進(jìn)一步提供腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)、討論患者的病情進(jìn)展、回答一些具體的問題并共同設(shè)置康復(fù)目標(biāo)。積極開展同伴教育，每次交流會(huì)選取經(jīng)驗(yàn)豐富的照顧者為大家講解照顧經(jīng)驗(yàn)及回憶與腦卒中患者卒中前后共同的生活經(jīng)歷，喚起照顧者對(duì)照顧經(jīng)歷的重新定位，鼓勵(lì)大家互相交流信息,分享共同的經(jīng)歷。(4)家庭訪視和電話訪視：根據(jù)腦卒中家庭情況，研究者與社區(qū)護(hù)士定期進(jìn)行家訪，評(píng)估患者的家里環(huán)境，進(jìn)行安全指導(dǎo)，防止患者跌倒。協(xié)助家庭照顧者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；并對(duì)照顧者進(jìn)行訪談了解其存在的生理和心理問題，提供相關(guān)幫助。研究者每周給予1次電話訪視，傾聽并分享照顧者關(guān)于照顧經(jīng)歷的感受、隨時(shí)解答照顧者遇到的各種問題并提出建議和幫助。第1個(gè)月每周電話干預(yù)1次，每2 w家庭訪視1次；第2個(gè)月每2 w電話隨訪1次，家庭訪視1次；第3～6個(gè)月，每月電話隨訪1次，家訪1次。對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)護(hù)理，包括腦卒中患者社保定點(diǎn)醫(yī)院的定期隨訪，以及隨訪過程中社區(qū)工作人員對(duì)照顧者進(jìn)行的健康教育、用藥指導(dǎo)和與疾病相關(guān)的咨詢服務(wù)。

表1 兩組照顧者一般情況比較±s)

1.3觀察指標(biāo) ①照顧者消極感受：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)。SAS和SDS具有較好的信度和效度，均包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均為1～4級(jí)評(píng)分法，1=完全沒有，2=有些，3=中等程度，4=非常明顯，評(píng)定時(shí)間為最近1 w內(nèi)，20個(gè)項(xiàng)目得分相加即得到基礎(chǔ)分，基礎(chǔ)分乘以1.25即得標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)定指標(biāo)：無焦慮或抑郁情緒(1～49分)、輕度(50～59分)、中度(60～69分)和重度(70分以上)。②照顧者積極感受：采用Tarlow〔5〕的老年癡呆照顧者積極感受量(PAC)，用于評(píng)價(jià)照顧者的積極感受。自評(píng)量表包括自我肯定和生活展望2個(gè)維度，共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分為5個(gè)等級(jí)，分別賦值為“1、2、3、4、5”。各維度及量表總分越高，表示照顧者的積極情感體驗(yàn)越豐富。國內(nèi)學(xué)者張睿〔6〕將問卷翻譯回譯，中文版總問卷的內(nèi)容效度為0.833，量表總分和各維度Cronbach α系數(shù)分別為0.90、0.89和0.83。正式施測前通過專家討論和問卷法，對(duì)量表進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)。選擇5名專家，分別為2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、2名心理學(xué)專家和1名職稱為副高級(jí)的護(hù)理人員，測得量表的內(nèi)容效度比(CVI)為0.832。同時(shí)選擇鄭州市某社區(qū)30名腦卒中照顧者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，總Cronbach α系數(shù)為0.88，各維度的Cronbach α值分別為0.76、0.85，顯示內(nèi)部信度良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多元方差分析。

2 結(jié) 果

干預(yù)后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組在焦慮、積極感受得分均好于對(duì)照組(P<0.05)。焦慮、積極感受得分均隨干預(yù)時(shí)間推移而變化(P<0.05)；焦慮、積極感受干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間有交互作用，兩組得分呈現(xiàn)不同變化趨勢，從均數(shù)的變化上可得知，試驗(yàn)組積極感受高于對(duì)照組，焦慮低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2，3。兩組抑郁得分在各時(shí)間點(diǎn)上變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組照顧者干預(yù)前后心理感受得分比較(分，±s)

表3 兩組照顧者心理感受得分重復(fù)測量方差分析±s)

3 討 論

Pierce等〔7〕的研究表明，通過以護(hù)士為主的非結(jié)構(gòu)式、非同步的電子郵件討論小組，為腦卒中照顧者提供教育信息指導(dǎo)和情感支持，能夠減輕其照顧負(fù)荷，緩解抑郁。此外，試驗(yàn)組照顧者與專業(yè)人員建立了密切的溝通關(guān)系，遇到疑問可以隨時(shí)咨詢討論，照顧者從可信任的專業(yè)人員處得到了可靠的專業(yè)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)資源，有效緩解壓力，減輕其焦慮情緒。

本研究中，對(duì)照組的抑郁情緒在干預(yù)時(shí)間內(nèi)有逐漸加重的趨勢，這與張錦玉〔8〕的研究結(jié)果一致，其原因可能隨著患者患病時(shí)間的延長，康復(fù)進(jìn)程逐漸減慢，照顧者對(duì)患者的康復(fù)失去信心，注意力也從患者身上轉(zhuǎn)移到自身，抑郁、焦慮、對(duì)未來缺乏信心等各種負(fù)性情感逐漸增多有關(guān)。在干預(yù)過程中，通過動(dòng)機(jī)訪談，了解照顧者照顧過程的主要問題、照顧困難和壓力，通過制定有針對(duì)性的指導(dǎo)方案，使照顧者對(duì)患者康復(fù)有一個(gè)更為理性的認(rèn)識(shí)，做好長期照顧的準(zhǔn)備，緩解其焦慮和抑郁情緒；同時(shí)照顧者聯(lián)誼會(huì)為照顧者提供了交流、溝通和宣泄情感的機(jī)會(huì)。因此，試驗(yàn)組隨著照顧時(shí)間的持續(xù)，其焦慮和抑郁在干預(yù)后1、3和6個(gè)月無明顯加重。

本研究前期調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中照顧者由于長期照顧患者，造成照顧者的人際交往減少，不能夠完成各種角色任務(wù)，易產(chǎn)生孤獨(dú)感。因此，本研究采用團(tuán)體互動(dòng)干預(yù)模式，設(shè)立照顧者交流組織，舉行針對(duì)照顧者培訓(xùn)的講座。鼓勵(lì)照顧者積極參與，學(xué)習(xí)他人的照顧經(jīng)驗(yàn)，相互交流和分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，通過腦卒中相關(guān)知識(shí)的介紹，交給照顧者知識(shí)和技能，使其感受到社會(huì)的理解和支持，獲得自我滿足。鼓勵(lì)照顧者的家庭成員參加，讓其深入體會(huì)照顧者的行為和意義，獲得家庭成員的幫助，從而減輕照顧者的照顧壓力，改善其健康水平。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，兩組照顧者的抑郁情緒在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明照顧者的抑郁情緒沒有得到明顯緩解。這與柳秋實(shí)〔9〕、Wilz等〔10〕的研究結(jié)果一致，但與 Lidwien等〔11〕研究不一致，可能由于抑郁狀態(tài)指人的情緒較長時(shí)間內(nèi)處于憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗(yàn)，它不僅與精神和軀體疾病有關(guān)，也受到社會(huì)和外部諸多因素的影響，對(duì)抑郁情緒與抑郁狀態(tài)的調(diào)節(jié)，在心理咨詢中常采用認(rèn)知行為療法，音樂療法，森田療法，放松療法等。本研究的干預(yù)方案主要在于通過改善認(rèn)知，緩解壓力，因此，在今后的研究中，要進(jìn)一步探討減輕腦卒中主要照顧者抑郁情緒的有效干預(yù)措施。

綜合干預(yù)模式可增強(qiáng)照顧者的積極感受，改善總體心理感受 Beauchamp等〔12〕研究也表明，通過網(wǎng)絡(luò)支持可以改善照顧者的抑郁、焦慮、壓力出現(xiàn)的次數(shù)，促進(jìn)腦卒中照顧積極體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，照顧者的積極情緒和消極情緒同時(shí)存在，并且在照顧者存在較大壓力和消極情緒的情況下，其積極情緒仍然存在，通過干預(yù)，其積極感受明顯提高。這與楊莘等〔13〕的研究結(jié)果一致，提示在實(shí)施干預(yù)措施時(shí)，要注意提升照顧者的積極感受，降低主觀壓力感，從而改善其總體心理感受。

因此，綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)腦卒中主要照顧者的心理健康狀況起到一定積極的作用，今后應(yīng)進(jìn)一步探討有助于減輕腦卒中主要照顧者抑郁情緒的干預(yù)措施。

4 參考文獻(xiàn)

1王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：126.

2韓燕紅，袁 杰，沈順娣，等.腦卒中患者家庭照顧者抑郁及社會(huì)支持的縱向研究〔J〕.中華護(hù)理雜志，2011；46(2)：155-7.

3王慧萍，陳京立.腦卒中患者主要照顧者照顧體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009；44(12)：1145-7.

4Rice RL著.石 林，古麗娜，梁竹苑，等譯.壓力與健康〔M〕.北京：中國輕工業(yè)出版社，2000：17-8.

5Tarlow B.Positive aspects of caregiving：contributions of the project to the development of new measures for Alzheimers caregiving〔J〕.J Res Aging，2004；42(64)：429-53.

6張 睿，李 崢.中文版照顧者積極感受量表的信效度研究〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007；42(12)：1068-71.

7Pierce LL，Steiner V，Havens H,etal.Spirituality expressed by caregivers of stroke survivors〔J〕.West J Nurs Res，2008；30(5): 606-19.

8張錦玉.增強(qiáng)應(yīng)對(duì)資源為重點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕腦卒中居家照顧者負(fù)荷的研究〔D〕.上海：復(fù)旦大學(xué)，2008：87-9.

9柳秋實(shí).一年護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕居家癡呆患者照顧者負(fù)性情緒及負(fù)擔(dān)的效果評(píng)價(jià)〔D〕.北京：北京大學(xué)，2007：83.

10Wilz G，Barskova T.Evaluation of a cognitive behavioral group intervention program for spouses of stroke Patients〔J〕.Behav Res Ther，2007；45: 2508-17.

11Lidwien M，Elisabeth T，Roy E,etal.Beyond stroke: description and evaluation of an effective intervention to support family caregivers of stroke patients〔J〕.Pati Edu Counsel，2006：46-55.

12Beauchamp N，Irvine A，Seeley J，etal.Work site-based internet multimedia program for family caregivers of persons with dementia〔J〕.Gerontol，2005；45(6):793-801.

13楊 莘，張 睿，張亞榮，等.結(jié)構(gòu)化干預(yù)對(duì)改善阿爾茨海默病患者照顧者心理感受的效果〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009；44(5)：419-21.