老年脊柱外科手術(shù)后精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素

朱震奇 張勝國(guó) 劉海鷹

(北京大學(xué)人民醫(yī)院脊柱外科，北京 100044)

術(shù)后精神障礙(POD)是指術(shù)后急性的或相對(duì)突然出現(xiàn)的一種意識(shí)紊亂及感知、認(rèn)知改變，包括集中、保持、轉(zhuǎn)移注意力能力削弱、記憶缺失、定向力減弱、言語紊亂等，并可在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作〔1〕。老年患者脊柱外科術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，成為住院期間老年患者很常見的并發(fā)癥，有可能增加患者住院期間并發(fā)癥和死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加患者住院費(fèi)用〔2〕。提前預(yù)知POD危險(xiǎn)因素將幫助外科醫(yī)生重視高?；颊?，減輕不良預(yù)后。本研究擬探討脊柱外科術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1對(duì)象 2007年1月至2010年1月收入我科行脊柱外科手術(shù)、年齡>60歲患者共1 005例，年齡60～94〔平均(69.3±6.0)〕歲。精神障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)術(shù)前存在意識(shí)及精神障礙家族史；(2)術(shù)前使用影響精神活動(dòng)藥物等。其中術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患者27例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，女18例，男9例，年齡62～80〔平均(72.4±5.3)〕歲；實(shí)行腰椎術(shù)21例，頸椎術(shù)4例，胸椎術(shù)2例；12例伴高血壓、糖尿病等慢性疾病。從未患有精神障礙的患者中隨機(jī)抽取54例設(shè)為對(duì)照組，女35例，男19例，年齡60～82〔平均(74.5±3.8)〕歲。實(shí)行腰椎術(shù)31例，頸椎術(shù)13例，胸椎術(shù)10例，20例伴高血壓、糖尿病等慢性疾病。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2圍術(shù)期處理 所有脊柱外科手術(shù)由本科同組醫(yī)師完成，椎體成形術(shù)為局部麻醉，其余均為氣管插管靜吸合全身麻醉。手術(shù)前后所有患者的用藥均嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的脊柱術(shù)的用藥要求和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是鎮(zhèn)靜和止痛藥物的規(guī)范使用〔5，6〕。精神障礙患者均行腦部CT掃描。

1.3觀察指標(biāo) 分別測(cè)定所有患者的術(shù)前臨床指標(biāo)、術(shù)中檢測(cè)指標(biāo)和術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)。術(shù)前變量包括年齡、性別、術(shù)前診斷、伴發(fā)疾病、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞壓積(HCT)、鈉(NA)、鉀(K)、總膽紅素(TB)、葡萄糖(GLU)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；圍術(shù)期變量包括手術(shù)類型，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中低血壓(收縮壓<90 mmHg)，血氧飽和(術(shù)中血氧飽和的最低值)，出血量，輸血量，術(shù)后1 d、1 w的各種生化檢測(cè)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1臨床分類變量與脊柱外科術(shù)后精神障礙的單因素相關(guān)分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，有無腦梗死史的患者與脊柱外科POD的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余的臨床變量，如帕金森病、高血壓、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)病史以及麻醉方式都與脊柱外科POD的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床分類變量與脊柱外科POD的單因素相關(guān)分析〔n(%)〕

2.2腦梗死與脊柱外科POD的多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析，既往腦梗死病史與術(shù)后發(fā)生精神障礙相關(guān)，可使其風(fēng)險(xiǎn)可增加到8.582倍，回歸系數(shù)2.14，P=0.028，95%CI為0.98～74.90。

2.3臨床連續(xù)變量與脊柱外科POD的單因素相關(guān)分析 經(jīng)Logistic單因素分析，術(shù)后HGB<100 g/dl、HCT<30%、術(shù)中出血>400 ml發(fā)生精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別增加0.97,0.97,2.46倍(P<0.05)。見表2。

表2 臨床連續(xù)變量與脊柱外科術(shù)后精神障礙的單因素相關(guān)分析

3 討 論

精神障礙是術(shù)后患者尤其是老年患者發(fā)生率比較高的并發(fā)癥〔7〕。由于脊柱外科手術(shù)的特殊性，脊柱外科術(shù)后患者需要保持清醒的頭腦配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)后一系列的功能鍛煉，包括術(shù)后的短期的絕對(duì)臥床，脊柱的制動(dòng)，進(jìn)而的下床活動(dòng)鍛煉等，所以對(duì)脊柱外科POD的研究顯得更為重要。

POD很可能是多因素綜合作用的結(jié)果,本文研究認(rèn)為POD是術(shù)后患者尤其是老年患者發(fā)生率比較高的并發(fā)癥。隨著年齡的增加，患者的組織器官發(fā)生不同程度的老化，機(jī)體承受麻醉、手術(shù)和住院治療的能力也逐漸下降，同時(shí)心理和生理功能均相對(duì)減弱，因此POD的發(fā)生率也明顯隨著升高。

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)精神障礙患者手術(shù)中血壓波動(dòng)較大，維持血壓困難。術(shù)中及術(shù)后容易引起血壓降低甚至出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象，同時(shí)擴(kuò)容引起血液的攜氧能力降低，最終導(dǎo)致腦的血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，腦血流灌注降低。手術(shù)過程容易產(chǎn)生微血栓顆粒，引起腦血栓，阻塞毛細(xì)血管，造成大腦的缺血再灌注損傷，引起腦組織的炎癥反應(yīng)，可誘發(fā)POD。同時(shí)術(shù)后切口疼痛不敢用力呼吸進(jìn)一步造成動(dòng)脈血氧分壓降低也可導(dǎo)致腦部供氧不足，導(dǎo)致精神障礙。本研究表明POD的發(fā)生與麻醉方式關(guān)聯(lián)性不大。有研究表示哌替啶可增加POD的發(fā)病率〔8〕。

高瑞等研究脊柱外科術(shù)后患者POD危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)：伴有糖尿病、中樞神經(jīng)異常等、有外傷史，術(shù)后輸血>800 ml，患者術(shù)后發(fā)生POD可能性大〔9〕。而本研究結(jié)果表明，有手術(shù)病史及既往腦梗死病史發(fā)生精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。據(jù)分析，老年患者容易出現(xiàn)腦組織的退行性改變和大腦皮質(zhì)功能減弱，從而引起腦部血液供應(yīng)量降低，神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞速率和傳遞量出現(xiàn)變化，老年患者常伴有糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管疾病，從而增加了腦血管的脆性，引起腦血流的障礙，容易引起腦組織和細(xì)胞的損傷，術(shù)中短暫的麻醉、缺氧及藥物的刺激易引起認(rèn)知功能障礙。

本研究老年患者精神障礙均為高齡，同時(shí)伴有多種心腦血管疾病，并且術(shù)后多發(fā)生于術(shù)后1 w內(nèi)。分析可能與手術(shù)創(chuàng)傷后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)均處于高度興奮，容易出現(xiàn)認(rèn)知和感覺功能障礙，誘發(fā)術(shù)后精神障礙。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性逐漸降低，認(rèn)知障礙的發(fā)生也逐漸降低?？紤]由于原發(fā)病和手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),而應(yīng)激可影響神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用, 使患者高度興奮, 易出現(xiàn)精神障礙，隨著應(yīng)激狀態(tài)減弱，患者興奮度減低，精神障礙發(fā)病率降低〔10〕。

患者由于對(duì)疾病和手術(shù)的基本認(rèn)知缺乏一定的了解，同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥容易發(fā)生，容易引起患者的恐懼、緊張和煩躁，有些甚至極端地抵觸手術(shù)的進(jìn)行?；颊叱?huì)出現(xiàn)失眠焦慮等現(xiàn)象，進(jìn)而容易引起抑郁、精神恍惚，甚至出現(xiàn)幻覺等認(rèn)知和感覺等功能障礙。因此，在術(shù)前應(yīng)積極地與患者溝通，了解患者的心理狀況，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的心理指導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬給予患者積極樂觀的心理支持，從而降低POD的發(fā)生率〔5,7〕。

對(duì)老年患者POD的處理重在預(yù)防。積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，身體處于平衡和最優(yōu)狀態(tài)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，降低神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。在飲食方面，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維生素和蛋白質(zhì)的攝入和吸收，提高機(jī)體的免疫力〔3,4〕。在環(huán)境方面，應(yīng)選擇安靜、舒適，光線良好的病房給予患者休息，保持身心舒暢，從而預(yù)防POD的發(fā)生。

4 參考文獻(xiàn)

1馬 君,李 民,姜興祿，等.老年患者術(shù)后急性精神障礙臨床觀察與護(hù)理體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011;11(15):2931-4.

2余 雨,王 娟.頸椎術(shù)后精神障礙的臨床分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2010;31(3):327-8.

3李 鵬,徐兆萬,李 健,等.頸椎術(shù)后合并精神障礙的臨床分析〔J〕.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012;34(3):224-6.

4王 娟,余 雨,李志偉.骨科術(shù)后精神障礙的臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2010;39(21):2958-60.

5趙曉燕,詹瑜佳,寧 寧.頸椎術(shù)后急性精神障礙的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)〔J〕.解放軍護(hù)理雜志,2010;27(4):289-90.

6陳麗芳.頸椎術(shù)后急性精神障礙的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)〔J〕.臨床護(hù)理雜志,2011;10(5):16-9.

7韓 麗,彭德尚.老年患者術(shù)后精神障礙分析〔J〕.臨床誤診誤治,2010;23(8):772-3.

8林 圩,楊鎰魟,梁 勇,等.前列腺增生術(shù)后精神障礙的相關(guān)因素分析〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012;9(24):3102-3,3105.

9陳 鵬,谷萬里,李冬青,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知障礙3例〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(21):4787-8.

10張樹梅.老年患者術(shù)后精神障礙的原因和處理〔J〕.交通醫(yī)學(xué),2009;23(4):414, 417.