單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除對頸椎穩(wěn)定性的影響

陳國強

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院骨科， 北京 100038)

頸椎病可能引發(fā)椎基底動脈供血不足甚至神經根和脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥〔1～3〕。目前手術治療主要包括椎骨減壓植骨融合術以及矯形植骨融合術等，但無論哪類手術均需植骨融合，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的概率，影響患者的預后〔4～6〕。椎體斜形切除術因具有不需要植骨融合等優(yōu)點，目前已漸應用于治療頸椎病，并取得了滿意的療效，但目前缺乏足夠的生物力學數(shù)據支持，因此其實用性仍存在一定的爭議〔6～8〕。本研究分析在我院行單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除術患者的臨床資料，為臨床合理運用提供一定的生物力學支持。

1 對象與方法

1.1臨床資料 選擇脊髓型頸椎病患者42例，術前均行頸部正側位片及CT掃描以協(xié)助診斷，同時排除腫瘤、頸椎生理畸形及其他病變引發(fā)頸椎病變可能。其中單節(jié)段手術組30例，男18例，女12例，年齡(78.3±3.3)歲，有高血壓病史21例、糖尿病病史18例；雙節(jié)段手術組12例，男7例，女5例，年齡(76.3±2.6)歲，有高血壓病史8例、糖尿病史7例。所有患者手術順利完成，未出現(xiàn)嚴重出血等情況。兩組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術前各個方向ROM及NZ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法 所有患者術前、術后均利用激光三維檢測系統(tǒng)檢查，以了解不同術式術后對患者頸椎運動范圍(ROM)和中性區(qū)(NZ)的影響，測量負荷為0載荷和2 N.m純力矩載荷下，分析系統(tǒng)采用Spine 2000。

1.3手術方法 所有患者均采用前方入路的手術方式。全麻生效后，自前路顯露C4椎體，利用氣動磨鉆及沖擊式咬骨鉗小心剔除C4部分椎體，手術過程中避免損傷椎動脈，小心逐步剔除骨質 ，整個手術剔除范圍包括椎體后側半骨質、髓核組織以及后縱韌帶。雙節(jié)段椎體斜形切除術在單階段切除術的基礎上暴露C5，切除C5部分椎體，切除范圍同前，兩類手術過程中注意保持前側骨質及前縱韌帶的完整性。

1.4檢測指標 統(tǒng)計患者術前、術后屈曲、雙側側曲以及頸部旋轉時的NZ及ROM。標準化方式為術后測得值/術前測得值×100%。標準化數(shù)值愈大，意味著穩(wěn)定性愈差〔9〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。兩組計量資料比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

C4椎體斜形切除后，C3～C6整體屈伸、側屈及旋轉ROM增加3.1%、11.1%和11.6%；NZ分別增加 7%、10%和 9%，術后與術前ROM及NZ相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；術后三個椎體間(C3～C5)的屈伸、側屈、旋轉ROM及NZ均有不同程度增加,與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表1、表2。

表1 兩組患者的三維運動數(shù)據±s)

C4與C5兩個節(jié)段椎體斜形切除后，相鄰三個節(jié)段的ROM均有增加，和術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；C3～C6整體屈伸 ROM 增加 29.3%，側屈 ROM增加 33.5%，旋轉 ROM增加 35.9%，NZ增加了7.9%、11.1%及10.9%，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01),與單節(jié)段C4椎體斜形切除術相比，差異亦具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明雙節(jié)段手術組頸椎穩(wěn)定性低于單節(jié)段手術組；術后相鄰三個節(jié)段 ROM及NZ的變化和術前相比差異顯著(P<0．01，表1)，和 C4椎體斜形切除后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05，表1、表2)。

表2 不同節(jié)段三維運動標準化后數(shù)據±s,%)

3 討 論

頸椎病主要由于各類椎間盤病變引發(fā)的頸椎退行性變，患者頸椎的穩(wěn)定性是術后評價手術療效的指標之一〔10,11〕。頸椎不穩(wěn)主要是在頸椎退行性變過程中出現(xiàn)的過渡階段，主要表現(xiàn)在病變的頸椎不能維持正常的生理平衡而繼發(fā)頸部酸痛、頭暈等臨床癥狀。頸椎不穩(wěn)又可增加繼發(fā)頸椎病變的概率，因此選擇合適的手術方式同時保持頸椎的穩(wěn)定性成為治療頸椎病的關鍵所在。椎體斜形切除術因具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點現(xiàn)已應用于治療頸椎病，而且取得了一定的臨床療效。但由于此類手術仍未廣泛開展，因此其有效性仍被部分臨床工作者所質疑〔8,12，13〕。而且由于缺乏相關的臨床研究，臨床工作者對手術適應證的把握上亦缺乏對應的臨床參照〔14〕。

傳統(tǒng)的減壓手術會破壞頸椎的前柱和中柱，增加頸椎的不穩(wěn)定性，且常需植骨而引發(fā)一系列的并發(fā)癥。為此George等〔15〕提出了頸椎椎體斜形切除術，此術后保留了前側部分骨質及前縱韌帶，保證了整個椎體50%以上的結構得以保留，不僅保證了術后頸部的活動范圍而且較傳統(tǒng)術式提高了頸椎的穩(wěn)定性。本研究顯示單節(jié)段和雙節(jié)段椎體斜形切除術均能有效提高患者頸椎的活動度，這與先前的研究結果基本一致，提示此手術的安全性及有效性〔16〕。

本研究顯示單節(jié)段椎體斜形切除術后椎體的穩(wěn)定性優(yōu)于雙節(jié)段椎體斜形切除，這與Barbagallo等〔17〕的研究結果一致，主要是原因考慮為雙節(jié)段手術組切除的骨質多于單節(jié)段切除，從而影響了椎體的支撐結構而導致穩(wěn)定性的降低；而且后縱韌帶的作用為保證頸部的過度前屈，而本術式切除了部分后縱韌帶，亦影響了頸椎的穩(wěn)定性。但Kabir等〔18〕報道示多個節(jié)段斜形切除術亦取得了滿意的療效，與本研究結果存在一定的差異，考慮原因可能與病例的選擇存在差異有關。

先前的研究顯示椎體斜形切除術的適應證為出現(xiàn)椎間盤硬化及塌陷的患者，若相鄰兩椎體間脫位或滑動超過2 mm，則不建議行此術式〔19〕。因為此類患者術后可能出現(xiàn)頸椎穩(wěn)定性不佳等嚴重并發(fā)癥。目前認為椎體斜形切除術術中若盡可能保留椎體的前柱、中柱骨質以及韌帶復合體可有效提高術后患者椎體的穩(wěn)定性，但其有效性仍需大樣本的臨床實踐研究〔20〕。

4 參考文獻

1Nurboja B,Kachramanoglou C,Choi D. Cervical laminectomy vs laminoplasty: is there a difference in outcome and postoperative pain〔J〕? Neurosurgery,2012;70(4): 965.

2Woods BI,Hohl J,Lee J,etal. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy〔J〕. Clin Orthop Relat Res,2011;469: 688-95.

3費智敏.頸椎病手術入路的選擇〔J〕. 中國神經精神雜志，2009;35(7):446-8.

4Cabraja M,Abbushi A,Koeppen D,etal. Comparison between anterior and posterior decompression with instrumentation for cervical spondylotic myelopathy: sagittal alignment and clinical outcome〔J〕. Neurosurg Focus,2010;28(3): E15.

5Highsmith JM,Dhall SS,Haid Jr RW,etal. Treatment of cervical stenotic myelopathy: a cost and outcome comparison of laminoplasty versus laminectomy and lateral mass fusion〔J〕. J Neurosurg Spine,2011;14(5):619-25.

6劉忠軍.脊髓型頸椎病手術入路與術式的思考〔J〕. 中國脊柱脊髓雜志,2009;19(7)：481-2.

7Guo Q,Bi X,Ni B,etal. Outcomes of three anterior decompression and fusion techniques in the treatment of three-level cervical spondylosis〔J〕. Eur Spine J,2011;20(9):1539-44.

8Anderson PA,Matz PG,Groff MW,etal. Laminectomy and fusion for the treatment of cervical degenerative myelopathy〔J〕. J Neurosurg Spine,2009;11(2): 150-6.

9Wang SJ,Jiang SD,Jiang LS,etal. Axial pain after posterior cervical spine surgery: a systematic review 〔J〕. Eur Spine J,2011;20(2): 185-94.

10Sivaraman A,Bhadra AK,Altaf F,etal. Skip laminectomy and laminoplasty for cervical spondolytic myelopathy: a prospective study of clinical and radiologic outcomes 〔J〕. J Spinal Disord Tech,2010;23(2): 96.

11朱慶三,顧 銳. 治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的基本術式〔J〕. 中國脊柱脊髓雜志,2009;19(7): 484-5.

12Hirabayashi S,Yamada H,Motosuneya T,etal. Comparison of enlargement of the spinal canal after cervical laminoplasty: open-door type and double-door type 〔J〕. Eur Spine J,2010;19(10): 1690-4.

13袁 文. 脊髓型頸椎病手術入路與術式的選擇-對多節(jié)段脊髓型頸椎病手術方案選擇的要素〔J〕. 中國脊柱脊髓雜志,2009;19(7): 483-4.

14Cunningham MRA,Hershman S,Bendo J. Systematic review of cohort studies comparing surgical treatments for cervical spondylotic myelopathy〔J〕. Spine,2010;35(5): 537-43.

15George B,Lot G．Oblique transcorporeal drilling to treat anterior compression of the spinal cord at the cervical level〔J〕．Minim Invasive Neurosurg，1994;37(2)：48-52.

16黃 平,陳德玉. 頸前路減壓術后頸椎重建的研究進展〔J〕. 中國矯形外科雜志,2009;17(11): 841-2.

17Barbagallo GMV,Assietti R,Corbino L,etal. Early results and review of the literature of a novel hybrid surgical technique combining cervical arthrodesis and disc arthroplasty for treating multilevel degenerative disc disease: opposite or complementary techniques 〔J〕？ Eur Spine J,2009;18 (1):29-39.

18Kabir SMR,Alabi J,Rezajooi K,etal. Anterior cervical corpectomy: review and comparison of results using titanium mesh cages and carbon fibre reinforced polymer cages 〔J〕. Br J Neurosurg,2010;24(5): 542-6.

19Lin Q,Zhou X,Wang X,etal. A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy〔J〕. Eur Spine J,2012;21(3): 474-81.

20Dalbayrak S,Yilmaz M,Naderi S. "Skip" corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament 〔J〕. J Neurosurg Spine,2010;12(1): 33-8.