腸桿菌屬細(xì)菌的臨床分布及耐藥特性分析

李宗良+賴春顏+梁敏鋒+馬均寶

【摘要】目的了解腸桿菌屬細(xì)菌的臨床分布和耐藥狀況, 為臨床治療提供依據(jù)。方法采用法國生物梅里埃公司VITEK-2型全自動細(xì)菌分析系統(tǒng), 配合GN鑒定卡和AST-GN13藥敏檢測卡對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn), 應(yīng)用Whonet5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果506株腸桿菌屬細(xì)菌中陰溝腸桿菌占78.3%、產(chǎn)氣腸桿菌占16.8%。標(biāo)本主要來自痰267株(52.8%)、創(chuàng)面69株(13.6%)、尿液53株(10.5%)、血液47株(9.3%)。腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥率最高, 均高于95%, 對頭孢吡肟、厄他培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南耐藥率較低, 均在5%~10%, 對亞胺培南、阿米卡星耐藥率最低, 分別為0.8%和3.0%。結(jié)論腸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥情況嚴(yán)重, 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】腸桿菌屬；陰溝腸桿菌；產(chǎn)氣腸桿菌；耐藥性

Clinical distribution and antibiotic resistance analysis of Enterobacter spp LI Zong-liang, LAI Chun-yan, LIANG Min-feng, et al. Department of Infectious Disease, Foshan First People's Hospital, Foshan 528000, China

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical distribution and antibiotic resistance of Enterobacter spp, to provide the evidence for clinical treatment. Methods The bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing were performed by using the GN identification card and AST-GN13 susceptibility testing card of VITEK2-Compact automatic instrument from French Bio-Merieux. The statistical analysis was performed with Whonet 5.5 software. ResultsEnterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes accounted for 78.3% and 16.8% out of the 506 Enterobacter spp, respectively.The major source of specimens were from sputum 267(52.8%), wounds69(13.6%), urinary53(10.5%)and blood 47(9.3%). The Enterobacter spp showed the highest resistance rate to ampicillin, cefoxitin, cefozolin, cefotetan, ampicillin/sulbactam (>95%), and relatively lower resistance rate to meropenem, levofloxacin, cefepime, ertapenem, cefoperazone/ sulbactam (generally between 5% and 10%), and the lowest resistance rate to imipenem and amikacin (0.8% and 3.0% , respectively). Conclusion Antibiotic resistance of Enterobacter spp is serious, clinical treatment should be rational according to susceptibility test Results.

【Key words】Enterobacter spp; Enterobacter cloacae; Enterobacter aerogenes; Antibiotic resistance腸桿菌屬細(xì)菌廣泛存在于自然界, 是動物和人類腸道的正常菌群, 為條件致病菌, 是醫(yī)院感染的重要病原菌［1］。為了解本地區(qū)腸桿菌屬細(xì)菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀, 對2011年1月~2012年12月本院臨床標(biāo)本中分離出的506株腸桿菌屬細(xì)菌進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析, 現(xiàn)報告如下。

1材料與方法

1. 1菌株來源菌株源于本院2011年1月~2012年12月門診及住院患者的各類臨床標(biāo)本。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1. 2菌株分離培養(yǎng)及鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］要求對所有標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)。培養(yǎng)基和藥敏紙片來源于OXOID 公司。對分離出的致病菌株, 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2型全自動細(xì)菌分析系統(tǒng), 以及配套的革蘭陰性菌鑒定卡GN13進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。

1. 3藥物敏感性檢測采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2藥敏檢測卡AST-GN13, 測定腸桿菌屬細(xì)菌對21種抗菌藥物的敏感性, 結(jié)果按CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Whonet 5.5軟件對分離到的腸桿菌屬菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2. 1腸桿菌屬的菌種構(gòu)成共分離出9種、506株腸桿菌屬細(xì)菌, 菌種構(gòu)成見表1。其他腸桿菌包括：坂畸腸桿菌、中間型腸桿菌、海氏腸桿菌, 河生腸桿菌。

2. 2標(biāo)本來源和科室分布506株腸桿菌屬細(xì)菌主要分離自痰等呼吸道分泌物, 占52.8%；其次是傷口創(chuàng)面, 占13.6%、尿液占10.5%、血液占9.3%, 見表2 。標(biāo)本來源于臨床各科室, 排前5位的依次為：腫瘤科73(14.4%)、肝膽外科49(9.7%)、呼吸內(nèi)科41(8.1%)、重癥監(jiān)護(hù)室35(6.9%)、神經(jīng)外科34(6.7%)。

2. 3腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥率腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥率最高, 均高于95%, 對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、復(fù)方新諾明 、呋喃妥因等耐藥率較高, 在20%~45%；對亞胺培南、阿米卡星耐藥率最低, 分別為0.8%和3.0%。耐藥率較低, 在5%~20%間的有：頭孢吡肟、厄他培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大毒素。陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.5%、11.6%和6.3%, 產(chǎn)氣腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為2.4%、0和7.1%。陰溝腸桿菌除對復(fù)方新諾明、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較產(chǎn)氣腸桿菌高(>10%)外, 對所測試的β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率與產(chǎn)氣腸桿菌基本相近。腸桿菌屬細(xì)菌對21種常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1506株腸桿菌屬的菌種構(gòu)成(n, %)

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比

陰溝腸桿菌 396 78.3

產(chǎn)氣腸桿菌 85 16.8

日溝維腸桿菌 10 1.9

聚團(tuán)腸桿菌 5 1.0

阿氏腸桿菌 5 1.0

其他腸桿菌 5 1.0

合計(jì) 506 100

表2腸桿菌屬標(biāo)本來源構(gòu)成比(n, %)

感染部位 例次 構(gòu)成比

痰 267 52.8

創(chuàng)面 69 13.6

尿液 53 10.5

血 液 47 9.3

膽汁 33 6.5

胸腹水 19 3.7

其他 18 3.6

合計(jì) 506 100

3討論

腸桿菌科細(xì)菌是臨床最常見革蘭陰性桿菌, 2011年CHINET的監(jiān)測資料顯示［3］, 腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性桿菌的58.8%。而腸桿菌科中腸桿菌屬細(xì)菌占比為10.1%。腸桿菌屬細(xì)菌有13種, 本組分離出9種, 以陰溝腸桿菌最常見占78.3%, 其次是產(chǎn)氣腸桿菌16.8%, 其他占4.9%。腸桿菌屬細(xì)菌是常見的院內(nèi)感染病原菌, 在醫(yī)院感染病原排位中已上升至第六位［1］。腸桿菌屬細(xì)菌可引起各部位感染, 嚴(yán)重者可致敗血癥, 最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng)。在本研究顯示腸桿菌屬細(xì)菌50%以上來源于呼吸道, 其次是創(chuàng)面、泌尿系和血液, 與文獻(xiàn)報道一致［4-6］。本研究中可見腸桿菌屬細(xì)菌感染最常發(fā)生在腫瘤科、肝膽外科、呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室等科室。腫瘤科患者進(jìn)行化療、放療、免疫功能低下；肝膽外科患者腹部手術(shù)創(chuàng)作； 呼吸內(nèi)科患者多數(shù)有呼吸道的基礎(chǔ)疾病以及使用過大量抗生素；重癥監(jiān)護(hù)室患者多進(jìn)行機(jī)械通氣、侵襲性治療等, 這些都可能是導(dǎo)致腸桿菌屬細(xì)菌感染的危險因素。

因抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題, 已經(jīng)成為世界性的難題, 腸桿菌屬細(xì)菌也不例外。本研究結(jié)果顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對一、二代頭孢菌素和廣譜青霉素耐藥率超過95%, 對三代頭孢菌素耐藥率約在35%~41%, 對四代頭孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率較低, 在6%~11%。腸桿菌屬細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制, 主要有β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、膜通透性降低、藥物作用靶位的改變及主動外排系統(tǒng)將抗生素從菌體內(nèi)泵出等［7］。腸桿菌屬細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制是細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異、細(xì)胞壁屏障的改變及主動外排系統(tǒng)的活躍［7］。本組喹諾酮類藥物耐藥率約為10%；對氨基糖苷類抗生素, 阿米卡星的耐藥率最低, 為3.0%, 慶大霉素最高為17.4%。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示［3, 4］, 國內(nèi)綜合醫(yī)院腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥率37.3%~50.7%, 對氨基糖苷類抗生素耐藥率10.4%~25.8%, 對環(huán)丙沙星耐藥率17.9%, 對于這３類常用于治療革蘭陰性桿菌的藥物, 本地分離的腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率低于全國監(jiān)測網(wǎng)的平均水平。因腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥較高, 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇, 而不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥率相對較低, 可作為經(jīng)驗(yàn)用藥或聯(lián)合用藥的選擇, 但最好能亦參照藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑對腸桿菌屬細(xì)菌耐率較低, 也是治療腸桿菌屬細(xì)菌感染可供選擇的有效藥物。碳青霉烯類抗生素是目前使用的抗菌藥物中抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的藥物, 但在腸桿菌屬細(xì)菌中已有耐藥株產(chǎn)生。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率4.2%~11.8%, 本研究中碳青霉烯類抗生素耐藥率0.8%~9.3%, 與全國性監(jiān)測資料相近。而碳青霉烯類抗生素的耐藥可能與碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白的缺失有關(guān)［8, 9］。同時碳青霉烯類抗生素也是頭孢菌素酶產(chǎn)生的強(qiáng)誘導(dǎo)劑, 可能造成腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢菌素類的耐藥。因此對碳青霉烯類藥物應(yīng)用要嚴(yán)格控制, 只用于重癥感染。而對于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株, 可以考慮使用氨基糖苷類抗生素或喹諾酮類藥物聯(lián)合酶抑制劑復(fù)合制劑進(jìn)行治療。

腸桿菌屬細(xì)菌是醫(yī)院感染的重要病原菌, 其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜, 對常用抗菌藥物的耐藥問題日益嚴(yán)重。因此必須對其加強(qiáng)耐藥監(jiān)控, 嚴(yán)格按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用有效抗菌藥物, 以求有效控制腸桿菌屬細(xì)菌感染和減少耐藥菌產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ 沈萍, 魏澤慶, 陳云波, 等.Mohnarin2010年度報告:非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)志, 2012, 22(3):486-490 .

［2］ 葉應(yīng)嫵, 王毓三, 申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版, 南京:東南大學(xué)出版社, 2006:755-762.

［3］ 胡付品, 朱德妹, 汪復(fù), 等. 2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2012, 12(5):321-329.

［4］ 陳中舉, 汪玥, 孫自鏞, 等.2011年中國CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2013, 13(4):248-254.

［5］ 張鮮惠, 張亞彬, 蘭小鵬.905 株陰溝腸桿菌的臨床標(biāo)本分布及耐藥性分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2012, 28(6):991-993.

［6］ 趙進(jìn)良, 馮樂, 吳良娟, 等.2008-2010年產(chǎn)氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(21):4578-4580.

［7］ 熊自忠, 曹紅霞, 李濤, 等.臨床分離陰溝腸桿菌中qnr基因及其耐藥性檢測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2008, 18(1):14-16．

［8］ Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, et al. Molecular mechanism disrupting porine expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp clinical isolates from the UK .J Antimicrob Chemother, 2009, 63(4):659-667.

［9］ Shet V , Gouliouris T, Brown NM, et al. IMP metallo-β-lactamase-producing clinical isolates Enterobacter cloacae in the UK.J Antimicrob Chemother, 2011, 66(6):1408-1409.

［收稿日期：2014-04-03］

表1506株腸桿菌屬的菌種構(gòu)成(n, %)

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比

陰溝腸桿菌 396 78.3

產(chǎn)氣腸桿菌 85 16.8

日溝維腸桿菌 10 1.9

聚團(tuán)腸桿菌 5 1.0

阿氏腸桿菌 5 1.0

其他腸桿菌 5 1.0

合計(jì) 506 100

表2腸桿菌屬標(biāo)本來源構(gòu)成比(n, %)

感染部位 例次 構(gòu)成比

痰 267 52.8

創(chuàng)面 69 13.6

尿液 53 10.5

血 液 47 9.3

膽汁 33 6.5

胸腹水 19 3.7

其他 18 3.6

合計(jì) 506 100

3討論

腸桿菌科細(xì)菌是臨床最常見革蘭陰性桿菌, 2011年CHINET的監(jiān)測資料顯示［3］, 腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性桿菌的58.8%。而腸桿菌科中腸桿菌屬細(xì)菌占比為10.1%。腸桿菌屬細(xì)菌有13種, 本組分離出9種, 以陰溝腸桿菌最常見占78.3%, 其次是產(chǎn)氣腸桿菌16.8%, 其他占4.9%。腸桿菌屬細(xì)菌是常見的院內(nèi)感染病原菌, 在醫(yī)院感染病原排位中已上升至第六位［1］。腸桿菌屬細(xì)菌可引起各部位感染, 嚴(yán)重者可致敗血癥, 最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng)。在本研究顯示腸桿菌屬細(xì)菌50%以上來源于呼吸道, 其次是創(chuàng)面、泌尿系和血液, 與文獻(xiàn)報道一致［4-6］。本研究中可見腸桿菌屬細(xì)菌感染最常發(fā)生在腫瘤科、肝膽外科、呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室等科室。腫瘤科患者進(jìn)行化療、放療、免疫功能低下；肝膽外科患者腹部手術(shù)創(chuàng)作； 呼吸內(nèi)科患者多數(shù)有呼吸道的基礎(chǔ)疾病以及使用過大量抗生素；重癥監(jiān)護(hù)室患者多進(jìn)行機(jī)械通氣、侵襲性治療等, 這些都可能是導(dǎo)致腸桿菌屬細(xì)菌感染的危險因素。

因抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題, 已經(jīng)成為世界性的難題, 腸桿菌屬細(xì)菌也不例外。本研究結(jié)果顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對一、二代頭孢菌素和廣譜青霉素耐藥率超過95%, 對三代頭孢菌素耐藥率約在35%~41%, 對四代頭孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率較低, 在6%~11%。腸桿菌屬細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制, 主要有β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、膜通透性降低、藥物作用靶位的改變及主動外排系統(tǒng)將抗生素從菌體內(nèi)泵出等［7］。腸桿菌屬細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制是細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異、細(xì)胞壁屏障的改變及主動外排系統(tǒng)的活躍［7］。本組喹諾酮類藥物耐藥率約為10%；對氨基糖苷類抗生素, 阿米卡星的耐藥率最低, 為3.0%, 慶大霉素最高為17.4%。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示［3, 4］, 國內(nèi)綜合醫(yī)院腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥率37.3%~50.7%, 對氨基糖苷類抗生素耐藥率10.4%~25.8%, 對環(huán)丙沙星耐藥率17.9%, 對于這３類常用于治療革蘭陰性桿菌的藥物, 本地分離的腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率低于全國監(jiān)測網(wǎng)的平均水平。因腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥較高, 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇, 而不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥率相對較低, 可作為經(jīng)驗(yàn)用藥或聯(lián)合用藥的選擇, 但最好能亦參照藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑對腸桿菌屬細(xì)菌耐率較低, 也是治療腸桿菌屬細(xì)菌感染可供選擇的有效藥物。碳青霉烯類抗生素是目前使用的抗菌藥物中抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的藥物, 但在腸桿菌屬細(xì)菌中已有耐藥株產(chǎn)生。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率4.2%~11.8%, 本研究中碳青霉烯類抗生素耐藥率0.8%~9.3%, 與全國性監(jiān)測資料相近。而碳青霉烯類抗生素的耐藥可能與碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白的缺失有關(guān)［8, 9］。同時碳青霉烯類抗生素也是頭孢菌素酶產(chǎn)生的強(qiáng)誘導(dǎo)劑, 可能造成腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢菌素類的耐藥。因此對碳青霉烯類藥物應(yīng)用要嚴(yán)格控制, 只用于重癥感染。而對于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株, 可以考慮使用氨基糖苷類抗生素或喹諾酮類藥物聯(lián)合酶抑制劑復(fù)合制劑進(jìn)行治療。

腸桿菌屬細(xì)菌是醫(yī)院感染的重要病原菌, 其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜, 對常用抗菌藥物的耐藥問題日益嚴(yán)重。因此必須對其加強(qiáng)耐藥監(jiān)控, 嚴(yán)格按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用有效抗菌藥物, 以求有效控制腸桿菌屬細(xì)菌感染和減少耐藥菌產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 葉應(yīng)嫵, 王毓三, 申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版, 南京:東南大學(xué)出版社, 2006:755-762.

［3］ 胡付品, 朱德妹, 汪復(fù), 等. 2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2012, 12(5):321-329.

［4］ 陳中舉, 汪玥, 孫自鏞, 等.2011年中國CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2013, 13(4):248-254.

［5］ 張鮮惠, 張亞彬, 蘭小鵬.905 株陰溝腸桿菌的臨床標(biāo)本分布及耐藥性分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2012, 28(6):991-993.

［6］ 趙進(jìn)良, 馮樂, 吳良娟, 等.2008-2010年產(chǎn)氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(21):4578-4580.

［7］ 熊自忠, 曹紅霞, 李濤, 等.臨床分離陰溝腸桿菌中qnr基因及其耐藥性檢測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2008, 18(1):14-16．

［8］ Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, et al. Molecular mechanism disrupting porine expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp clinical isolates from the UK .J Antimicrob Chemother, 2009, 63(4):659-667.

［9］ Shet V , Gouliouris T, Brown NM, et al. IMP metallo-β-lactamase-producing clinical isolates Enterobacter cloacae in the UK.J Antimicrob Chemother, 2011, 66(6):1408-1409.

［收稿日期：2014-04-03］

表1506株腸桿菌屬的菌種構(gòu)成(n, %)

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比

陰溝腸桿菌 396 78.3

產(chǎn)氣腸桿菌 85 16.8

日溝維腸桿菌 10 1.9

聚團(tuán)腸桿菌 5 1.0

阿氏腸桿菌 5 1.0

其他腸桿菌 5 1.0

合計(jì) 506 100

表2腸桿菌屬標(biāo)本來源構(gòu)成比(n, %)

感染部位 例次 構(gòu)成比

痰 267 52.8

創(chuàng)面 69 13.6

尿液 53 10.5

血 液 47 9.3

膽汁 33 6.5

胸腹水 19 3.7

其他 18 3.6

合計(jì) 506 100

3討論

腸桿菌科細(xì)菌是臨床最常見革蘭陰性桿菌, 2011年CHINET的監(jiān)測資料顯示［3］, 腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性桿菌的58.8%。而腸桿菌科中腸桿菌屬細(xì)菌占比為10.1%。腸桿菌屬細(xì)菌有13種, 本組分離出9種, 以陰溝腸桿菌最常見占78.3%, 其次是產(chǎn)氣腸桿菌16.8%, 其他占4.9%。腸桿菌屬細(xì)菌是常見的院內(nèi)感染病原菌, 在醫(yī)院感染病原排位中已上升至第六位［1］。腸桿菌屬細(xì)菌可引起各部位感染, 嚴(yán)重者可致敗血癥, 最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng)。在本研究顯示腸桿菌屬細(xì)菌50%以上來源于呼吸道, 其次是創(chuàng)面、泌尿系和血液, 與文獻(xiàn)報道一致［4-6］。本研究中可見腸桿菌屬細(xì)菌感染最常發(fā)生在腫瘤科、肝膽外科、呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室等科室。腫瘤科患者進(jìn)行化療、放療、免疫功能低下；肝膽外科患者腹部手術(shù)創(chuàng)作； 呼吸內(nèi)科患者多數(shù)有呼吸道的基礎(chǔ)疾病以及使用過大量抗生素；重癥監(jiān)護(hù)室患者多進(jìn)行機(jī)械通氣、侵襲性治療等, 這些都可能是導(dǎo)致腸桿菌屬細(xì)菌感染的危險因素。

因抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題, 已經(jīng)成為世界性的難題, 腸桿菌屬細(xì)菌也不例外。本研究結(jié)果顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對一、二代頭孢菌素和廣譜青霉素耐藥率超過95%, 對三代頭孢菌素耐藥率約在35%~41%, 對四代頭孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率較低, 在6%~11%。腸桿菌屬細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制, 主要有β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、膜通透性降低、藥物作用靶位的改變及主動外排系統(tǒng)將抗生素從菌體內(nèi)泵出等［7］。腸桿菌屬細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制是細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異、細(xì)胞壁屏障的改變及主動外排系統(tǒng)的活躍［7］。本組喹諾酮類藥物耐藥率約為10%；對氨基糖苷類抗生素, 阿米卡星的耐藥率最低, 為3.0%, 慶大霉素最高為17.4%。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示［3, 4］, 國內(nèi)綜合醫(yī)院腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥率37.3%~50.7%, 對氨基糖苷類抗生素耐藥率10.4%~25.8%, 對環(huán)丙沙星耐藥率17.9%, 對于這３類常用于治療革蘭陰性桿菌的藥物, 本地分離的腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率低于全國監(jiān)測網(wǎng)的平均水平。因腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥較高, 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇, 而不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥率相對較低, 可作為經(jīng)驗(yàn)用藥或聯(lián)合用藥的選擇, 但最好能亦參照藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑對腸桿菌屬細(xì)菌耐率較低, 也是治療腸桿菌屬細(xì)菌感染可供選擇的有效藥物。碳青霉烯類抗生素是目前使用的抗菌藥物中抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的藥物, 但在腸桿菌屬細(xì)菌中已有耐藥株產(chǎn)生。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率4.2%~11.8%, 本研究中碳青霉烯類抗生素耐藥率0.8%~9.3%, 與全國性監(jiān)測資料相近。而碳青霉烯類抗生素的耐藥可能與碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白的缺失有關(guān)［8, 9］。同時碳青霉烯類抗生素也是頭孢菌素酶產(chǎn)生的強(qiáng)誘導(dǎo)劑, 可能造成腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢菌素類的耐藥。因此對碳青霉烯類藥物應(yīng)用要嚴(yán)格控制, 只用于重癥感染。而對于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株, 可以考慮使用氨基糖苷類抗生素或喹諾酮類藥物聯(lián)合酶抑制劑復(fù)合制劑進(jìn)行治療。

腸桿菌屬細(xì)菌是醫(yī)院感染的重要病原菌, 其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜, 對常用抗菌藥物的耐藥問題日益嚴(yán)重。因此必須對其加強(qiáng)耐藥監(jiān)控, 嚴(yán)格按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用有效抗菌藥物, 以求有效控制腸桿菌屬細(xì)菌感染和減少耐藥菌產(chǎn)生。

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［收稿日期：2014-04-03］