手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤患者的預(yù)后研究

周世軍 易 勇

侵襲性垂體腺瘤是指突破包膜生長(zhǎng)并侵犯臨近結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤，本文總結(jié)了來我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的侵襲性垂體腺瘤患者的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

侵襲性垂體腺瘤患者的入選標(biāo)準(zhǔn)[1]為：①Knops分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。②術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)有海綿竇侵襲。所選患者中男性29例，女性21例，年齡16～65歲，平均41.4歲，病史10天～20年，平均50.6個(gè)月。視力視野障礙33例，其中10例表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲；頭痛10例，肢端肥大6例；巨人癥1例；Cushing綜合征2例；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)1例；性欲減退10例；血清催乳素升高12例；經(jīng)影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤5例。所有病例術(shù)前均行鞍區(qū)CT及MRI增強(qiáng)檢查，腫瘤大小1.8～6.5 cm，平均直徑3.6 cm；向側(cè)方生長(zhǎng)包繞一側(cè)或雙側(cè)海綿竇29例，向后方生長(zhǎng)破壞斜坡8例，突破鞍底向蝶竇生長(zhǎng)10例，向兩個(gè)方向以上的呈侵襲性生長(zhǎng)者11例。Knops分級(jí)Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)30例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前激素水平、術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果確定腫瘤類型。無功能腺瘤28例；激素分泌性腺瘤22例。

1.2 治療方式

根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料判斷腫瘤侵襲方向，采用經(jīng)鼻蝶、分期經(jīng)鼻蝶、經(jīng)顱和經(jīng)鼻蝶聯(lián)合經(jīng)顱入路。隨訪從手術(shù)日開始，采用門診、電話和網(wǎng)絡(luò)隨訪，截止到2013年1月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查垂體MRI增強(qiáng)掃描及檢測(cè)相關(guān)激素水平，評(píng)價(jià)術(shù)后效果，同時(shí)根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)行輔助治療。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

腫瘤切除程度判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3個(gè)月復(fù)查垂體MRI增強(qiáng)掃描[2]。腫瘤全切除指增強(qiáng)掃描未見明顯腫瘤殘留，次全切除指殘留腫瘤體積<10%(腫瘤體積由MRI各平面垂體最大徑計(jì)算得來，計(jì)算方法=長(zhǎng)×寬×高/2)，部分切除指腫瘤殘留10%～40%。腫瘤復(fù)發(fā)判斷依據(jù)為術(shù)后3個(gè)月后多次檢測(cè)的血漿激素平均水平高于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)激素的平均水平；術(shù)前癥狀再現(xiàn)或加重；術(shù)后3個(gè)月多次復(fù)查的垂體MRI提示腫瘤再現(xiàn)或殘留腫瘤體積增大。無復(fù)發(fā)生存時(shí)間指術(shù)后第1天至復(fù)發(fā)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)、療效及治療方式比較

術(shù)后癥狀改善32例，緩解8例，未愈6例。術(shù)后7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腦脊液鼻漏4例，尿崩2例，腦梗死致術(shù)后偏癱1例。無垂體前葉功能減退和死亡者。術(shù)后輔助藥物治療9例，放射治療5例。所有病例給予密切隨訪觀察5.5～52個(gè)月，中位時(shí)間25.7個(gè)月，復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率34%，平均無復(fù)發(fā)生存時(shí)間36.1個(gè)月，見表1。

表1 50例侵襲性垂體腺瘤的臨床特點(diǎn)與療效及治療方式的比較/例

2.2 侵襲性垂體腺瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素Logistic回歸分析

二分類Logistic回歸研究顯示腫瘤切除程度、腫瘤是否包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、術(shù)后是否行輔助治療與復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，而手術(shù)方式與復(fù)發(fā)不相關(guān)，見表2。

表2 侵襲性垂體腺瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.3 侵襲性垂體腺瘤無癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析得到腫瘤切除程度、腫瘤是否包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、術(shù)后是否行輔助治療與術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)生存時(shí)間相關(guān)，而手術(shù)方式與無復(fù)發(fā)生存時(shí)間不相關(guān)，見表3。

表3 侵襲性垂體腺瘤無癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間Cox回歸分析

3 討論

有關(guān)侵襲性垂體腺瘤的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，且發(fā)病率也報(bào)道不一[3]。侵襲性垂體腺瘤臨床少見，所占垂體腺瘤的比例與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤越大，比例越高，侵襲性垂體腺瘤占垂體腺瘤的10%左右[4]。通常術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞一側(cè)或雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，或累及前顱底，向后方侵及斜坡，或破壞鞍底骨質(zhì)侵入蝶竇，術(shù)后病理提示腫瘤侵犯骨質(zhì)、硬腦膜，即可診斷為侵襲性垂體腺瘤。

手術(shù)是除泌乳素腺瘤外治療侵襲性垂體腺瘤的首選治療方式。手術(shù)主要分為經(jīng)碟手術(shù)和經(jīng)顱手術(shù)兩大類。手術(shù)入路的選擇應(yīng)結(jié)合腫瘤的位置、形態(tài)和侵襲方向等因素。經(jīng)碟手術(shù)更符合解剖生理要求，故經(jīng)蝶手術(shù)切除的腫瘤應(yīng)盡量選擇經(jīng)蝶手術(shù)[5]。對(duì)于巨大泌乳素腺瘤切除困難者，可先口服溴隱亭縮小腫瘤，然后進(jìn)行手術(shù)切除。然而由于侵襲性垂體腺瘤在蝶鞍內(nèi)外不規(guī)則生長(zhǎng)，橫跨腦內(nèi)外，無論是經(jīng)顱還是經(jīng)鼻蝶入路均難以完全顯露腫瘤，術(shù)后多有殘留作者認(rèn)為對(duì)于侵襲性垂體腺瘤的切除，需術(shù)者在有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，有條件者應(yīng)首選經(jīng)鼻蝶進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于侵入海綿竇內(nèi)的腫瘤，處理方式通常為將蝶竇內(nèi)、鞍內(nèi)、鞍上部位的腫瘤全切或大部分切除，使垂體腺瘤侵襲海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、腦神經(jīng)和視路等情況得到一定程度的改善后，再根據(jù)腫瘤的質(zhì)地、血供以及位置決定治療方式，術(shù)中避免損傷海綿竇內(nèi)血管神經(jīng)，若腫瘤與周圍組織粘連緊密，或血供豐富出血較多，及時(shí)終止手術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[6]。本組50例中33例行單次經(jīng)鼻蝶治療，7例行經(jīng)顱治療。部分患者術(shù)中腫瘤殘留，行二次經(jīng)蝶手術(shù)或經(jīng)顱治療切除鞍上殘留腫瘤。

侵襲性垂體腺瘤術(shù)后常有不同程度的腫瘤殘留，因此如何控制殘留腫瘤對(duì)改善患者長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。越來越多的研究顯示，術(shù)后予以放射或藥物治療對(duì)殘留腫瘤具有較好的效果。本組資料中，術(shù)后予以輔助藥物治療9例，輔助放療5例，隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于未予以輔助治療病例。然后術(shù)后輔助放療產(chǎn)生的并發(fā)癥也隨隨訪時(shí)間的增長(zhǎng)逐漸產(chǎn)生，因此對(duì)術(shù)后放療仍需謹(jǐn)慎。侵襲性垂體腺瘤采取以手術(shù)為主的綜合治療策略，經(jīng)鼻蝶入路可以成為侵襲性垂體腺瘤手術(shù)治療的首選方式，術(shù)后根據(jù)腫瘤位置、大小及病理類型行二期手術(shù)或輔助治療能夠延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。

[1] 萬學(xué)焱，徐 鈺，張華楸，等.侵襲性垂體腺瘤治療和預(yù)后影響因素分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(5):451-455.

[2] De Witte O，Carlot S，Devuyst E，et al.Minimally invasive endoscopic unilateral transsphenoidal surgery for pituitary adenomas〔J〕.B-ENT，2011，7(Suppl 17):27-32.

[3] 冉住國(guó)，馮清林，宋 毅，等.Beclin1和Bcl2在侵襲性垂體腺瘤中的表達(dá)及關(guān)系〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6(4):253-256.

[4] 華蘭嬌，羅小平，胡 凌.STIR T1增強(qiáng)掃描在低場(chǎng)磁共振顱腦腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2011，26(4):423.

[5] 裴 傲，崔 壯，王作偉，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療老年人垂體腺瘤〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(5):521-523.

[6] 魏增華，呂守華，李永濤，等.經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的初步體會(huì)〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(12):1264-1265.