高血壓前期血壓變異性與動脈僵硬度的研究進(jìn)展

李瑞，馮燕嫻

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

血壓從理想水平(<120/80 mmHg)發(fā)展到高血壓有一個關(guān)鍵的過渡階段，此階段血壓水平為120～139/80～89 mmHg，國內(nèi)外高血壓指南將其定義為“正常高值”或“高血壓前期”。高血壓前期在人群中普遍存在，我國35～64歲人群中，高血壓前期的現(xiàn)患率為32.1%，是高血壓患者的1.2倍[1]。美國一項調(diào)查結(jié)果顯示，在25～74歲人群中，高血壓前期者占33%[2]。由高血壓前期進(jìn)展為高血壓的危險性是理想血壓的2倍[3]。近年研究顯示，高血壓前期已存在動脈血管功能和結(jié)構(gòu)的異常，血管彈性降低，動脈壁僵硬度增加。通過觀察高血壓前期動脈血管功能的變化，可以預(yù)測其靶器官的損害。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)和脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)則是反映動脈血管功能的良好指標(biāo)，對高血壓前期靶器官損害有一定的預(yù)測價值。

1 高血壓前期的靶器官損害

近年來國內(nèi)外研究表明，人群血壓水平與心腦血管疾病發(fā)生呈連續(xù)性正相關(guān)，即使在高血壓前期也是如此。血壓水平從115/75 mmHg開始，心血管事件的風(fēng)險與血壓呈對數(shù)線性相關(guān)。

研究顯示，超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、一氧化氮、內(nèi)皮素、淀粉樣蛋白、血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、單核細(xì)胞趨化蛋白1等指標(biāo)的異常與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能、動脈順應(yīng)性及血管重構(gòu)有密切關(guān)系，而高血壓前期人群的這些指標(biāo)與正常血壓相比已有明顯的差異[4]。何德化等[5]觀察了高血壓前期人群代謝狀態(tài)和超敏C反應(yīng)蛋白、分泌型磷脂酶A2等炎癥指標(biāo)的變化，提示高血壓前期已經(jīng)存在代謝紊亂，同時體內(nèi)的炎癥反應(yīng)已被激活，而炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致靶器官損害和心腦血管事件的發(fā)生?？梢姼哐獕呵捌跈C(jī)體血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)內(nèi)分泌已出現(xiàn)異常，這些均是高血壓前期靶器官損害的前奏。

Markus等[6]在MONICA研究中發(fā)現(xiàn)，與正常血壓人群相比，高血壓前期人群的左室壁增厚、左室體積增加及射血分?jǐn)?shù)下降。Erdogan等[7]認(rèn)為在高血壓前期，大動脈彈性已存在明顯損害，左室舒張功能輕度受損，且動脈彈性損害程度與高血壓患者幾乎相當(dāng)。王文等[8]對我國1 520例腦血管病患者(其中腦卒中占96%)隨訪5年，觀察到收縮壓在120～139 mmHg者腦卒中再發(fā)危險較<120 mmHg者增加46%，舒張壓80～89 mmHg者腦卒中再發(fā)危險較<70 mmHg者增加42%，表明高血壓前期與腦卒中再發(fā)密切相關(guān)。Ninomiya等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓相比高血壓前期腎動脈硬化發(fā)生率顯著升高(11.9%比28.5%，P<0.01)，校正其他心血管危險因素后，多元回歸模型分析顯示高血壓前期腎動脈硬化的風(fēng)險顯著增加(OR=5.99，95%CI為2.20～15.97)。Yang等[10]認(rèn)為，高血壓前期心、腦、腎等靶器官損害已經(jīng)存在，早期對血壓的管理有利于對心血管靶器官的保護(hù)，阻止或者延緩心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

趙冬等[11]以中國多省市隊列研究的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對高血壓前期心腦血管病發(fā)病危險進(jìn)行分析，表明在調(diào)整了性別、年齡和其他心腦血管危險因素后，高血壓前期人群10年冠心病事件、腦卒中事件的發(fā)病風(fēng)險分別較正常血壓者上升31%和49%，總心腦血管事件的發(fā)病風(fēng)險增加44%。2014年2月，《Am Heart J》發(fā)表了一項有關(guān)高血壓前期的Meta分析研究，共納入20個前瞻性隊列研究，包括1 129 098例患者數(shù)據(jù)，研究結(jié)果顯示，高血壓前期顯著增加心血管疾病、冠心病和卒中的死亡率，相對風(fēng)險分別為1.28(95%CI為1.16～1.40)、1.12(95%CI為1.02～1.23)和1.41(95%CI為1.28～1.56)，如果消除高血壓前期，可以降低10.5%的心血管疾病死亡風(fēng)險、4.8%的冠心病死亡風(fēng)險和14.6%的卒中死亡風(fēng)險[12]。

2 高血壓前期BPV的變化及其意義

隨著動態(tài)血壓監(jiān)測廣泛應(yīng)用于臨床，BPV與心血管疾病的相關(guān)性得到進(jìn)一步證實，血壓對心血管系統(tǒng)的損害不僅取決于血壓水平，還取決于血壓波動的幅度，因此動態(tài)血壓比診所偶測血壓與靶器官損害的相關(guān)性更明顯。臨床上BPV的檢測多用于高血壓人群，對于高血壓前期人群血壓特點的研究相對較少。

2.1 高血壓前期BPV的變化

BPV即血壓波動性，是描述個體在單位時間內(nèi)血壓波動程度的量化指標(biāo)，其不依賴于血壓水平而存在。通常用不同時間多次血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(s)、變異系數(shù)(CV)或獨(dú)立于均值的變異系數(shù)(VIM)、兩個相鄰血壓讀數(shù)絕對差的平均值(ASV)等來表示[13]。根據(jù)其發(fā)生的原因分為生理性變異、病理性變異和藥物引起的變異。生理性變異即血壓自身的生物節(jié)律，是機(jī)體為了適應(yīng)活動或器官的需要而產(chǎn)生的正常生理調(diào)節(jié)下的血壓變異；病理性變異表現(xiàn)為BPV的增大，或生理變異的減低或消失，通常用晝夜節(jié)律和血壓晨峰表示。BPV主要受日?；顒雍蛻?yīng)激因素的影響，這種影響可能是中樞神經(jīng)通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟和血管所引起[14]。

與正常血壓人群相比，高血壓前期BPV較大，易致靶器官損害。荊莉等[15]觀察了106例高血壓前期者動態(tài)血壓變化與左室肥厚的關(guān)系，結(jié)果高血壓前期者血壓變異系數(shù)、血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率均高于正常血壓組，同時伴左室質(zhì)量指數(shù)的增加，提示高血壓前期BPV發(fā)生了改變并伴左室肥厚，多元回歸分析顯示晝夜節(jié)律異常與左室肥厚密切相關(guān)。Ozawa等[16]發(fā)現(xiàn)，平均血壓相等的患者，BPV大的左心肥厚發(fā)生率增加，BPV與左心肥厚有著顯著的相關(guān)性，并且不依賴于平均血壓。Manning等[17]對BPV和急性腦卒中的相關(guān)性研究顯示，BPV是腦卒中的一個獨(dú)立預(yù)測因素，其中收縮壓變異性的預(yù)測價值較為突出。趙穎馨等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期已出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常，且與頸動脈內(nèi)膜中層厚度密切相關(guān)，提示晝夜節(jié)律紊亂加快了動脈彈性減退及粥樣硬化的進(jìn)展。這與Metoki等[19]的研究一致，說明了異常的血壓節(jié)律是心腦血管病危險的獨(dú)立預(yù)測因子。

蘇定馮教授以自發(fā)性高血壓大鼠為研究對象，發(fā)現(xiàn)BPV與靶器官損傷的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.6以上，而血壓水平與靶器官損傷的相關(guān)系數(shù)只有0.3左右[20]。表明血壓波動幅度比血壓水平對靶器官的損害更大，即BPV與靶器官損害的相關(guān)性更密切。

綜上所述，BPV與血壓所致的靶器官損害相關(guān)，并可能是高血壓相關(guān)性心血管并發(fā)癥的致病因素。

2.2 BPV應(yīng)用于高血壓前期的臨床意義

與診室血壓和家庭自測血壓相比，動態(tài)血壓檢測更能真實地反映人體血壓水平及晝夜變化規(guī)律，其結(jié)果對靶器官損害和預(yù)后具有更重要的參考價值。高血壓前期者較正常血壓人群承受更大的血壓波動，致使大動脈順應(yīng)性降低、心室肥厚、交感神經(jīng)功能異常等靶器官損害。如今高血壓的發(fā)病率和致殘率一直居高不下，如何在高血壓前期發(fā)現(xiàn)高危人群，從而更早采取干預(yù)措施，成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點。應(yīng)用無創(chuàng)動態(tài)血壓，對高血壓前期人群進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測，可以真實、準(zhǔn)確地反映24 h血壓水平和血壓波動情況，對早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的危險因素、加強(qiáng)早期臨床干預(yù)和預(yù)后評估具有一定的臨床價值。

3 PWV在高血壓前期的變化及其意義

高血壓前期對機(jī)體的損害主要是血壓變化對血管結(jié)構(gòu)和功能的影響，進(jìn)而造成血管內(nèi)膜增厚、動脈硬化及血管重構(gòu)等病理變化。事實上血管壁病變是各種心血管疾病發(fā)生發(fā)展的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

3.1 高血壓前期PWV的變化

心臟將血液搏動性射入主動脈，主動脈壁產(chǎn)生搏動壓力波，并以一定速度沿著血管壁向外周動脈傳導(dǎo)，這種壓力波在一定距離動脈節(jié)段內(nèi)傳播的速度即為PWV。它取決于血管壁的生物力學(xué)特性(黏彈性)、血管的幾何特征(管壁厚度和腔徑)和血液的密度，與動脈的擴(kuò)張性和僵硬度密切相關(guān)[21]。PWV能夠綜合反映各種危險因素對血管壁的損害，是心血管多種靶器官損害的獨(dú)立預(yù)測因子。

有研究表明PWV與高血壓前期靶器官損害有明確相關(guān)性。Benetos等[22]研究顯示，高血壓較正常血壓人群動脈僵硬度明顯增高，然而他們沒有評估高血壓前期血壓水平對動脈僵硬度的影響。Tomiyama等[23]以2 619名建筑工人為研究對象，在校正了年齡、性別及平均血壓等有關(guān)因素后顯示，PWV在高血壓前期組較正常血壓組高，結(jié)果表明，高血壓前期本身就是動脈僵硬度的危險因素。Gedikli等[24]對高血壓前期與動脈僵硬度的研究表明，在高血壓前期就已經(jīng)出現(xiàn)了血管功能的損害，PWV是高血壓前期的一個非常有意義的預(yù)測指標(biāo)(β=0.26，P=0.009)。孫旭等[25]對高血壓前期PWV與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的研究顯示，高血壓前期合并頸動脈斑塊者的PWV顯著升高，表明動脈順應(yīng)性降低與動脈粥樣硬化有關(guān)。同樣，Coutinbo等[26]研究也證明，PWV是早期動脈粥樣硬化的有效預(yù)測因子，且PWV與頸動脈內(nèi)膜中層厚度密切相關(guān)。Vlachopoulos等[27]以17個縱向研究為基礎(chǔ)，共15 877例，隨訪7.7年，薈萃分析顯示PWV是未來心血管事件和全因死亡率的有力預(yù)測因子。

3.2 PWV應(yīng)用于高血壓前期的臨床意義

近年多項研究提示高血壓前期與動脈功能異常及心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。PWV不僅能早期預(yù)測動脈硬化，另一個重要的意義在于可以作為改善動脈硬化的評價指標(biāo)，從而使我們對高血壓前期人群的干預(yù)目標(biāo)不僅僅是將血壓控制正常，同時要控制和改善血管病變，改善血管的彈性，逆轉(zhuǎn)功能性動脈硬化。另外PWV作為動脈僵硬度的一個替代指標(biāo)，測量簡便且重復(fù)性良好，可以顯著預(yù)測高血壓的進(jìn)展，其預(yù)測價值在高血壓前期更為突出。通過對高血壓前期PWV的檢測，正確評估心腦血管風(fēng)險，篩選出高危人群，進(jìn)而加強(qiáng)早期干預(yù)，評估干預(yù)效果，使其避免或延遲出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。

4 BPV與PWV的相關(guān)性

高血壓前期主要是血壓對動脈血管的損害，導(dǎo)致管壁彈性降低，這種病理改變反過來會影響血壓波動，即BPV與PWV在高血壓前期存在一定的關(guān)聯(lián)性。

從生理學(xué)角度看，血壓對血管壁產(chǎn)生一定的剪切力，隨血壓的變化，BPV增大，血管承受波動的剪切力進(jìn)一步加大，致使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管壁發(fā)生脂質(zhì)浸潤，促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。Diaz等[28]研究證實，BPV增加的患者，其血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能與硝酸甘油誘導(dǎo)的內(nèi)皮非依賴血管舒張功能比值顯著降低，表明高BPV者血管內(nèi)皮功能受損。血管內(nèi)皮的損傷，使一氧化氮釋放減少、利用度下降，升高血壓的同時可以增加低密度脂蛋白在受損內(nèi)皮下的沉積，促使動脈粥樣硬化及血管結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致PWV發(fā)生改變。Kai等[29]研究發(fā)現(xiàn)，BPV異常增高可促進(jìn)血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，刺激血管平滑肌細(xì)胞的增生、肥大及細(xì)胞外間質(zhì)增生，導(dǎo)致動脈血管硬化。Schillaci等[30]對BPV和PWV的相關(guān)性研究顯示，兩者可能彼此互相促進(jìn)，互為因果，可能是動脈硬化導(dǎo)致了血壓變異性增加，也可能是血壓的變異引起大動脈的硬化，導(dǎo)致靶器官損害，表現(xiàn)為PWV的升高?？梢姡珺PV和PWV兩者間存在一定的相關(guān)性。

5 展 望

高血壓前期因血壓變化，易出現(xiàn)BPV異常，使得血管壁彈性降低，而動脈僵硬度的增加，又可表現(xiàn)為PWV的異常，兩者互相促進(jìn)，互為因果，從而導(dǎo)致不同程度的靶器官損害。目前臨床已對高血壓前期人群給予了高度關(guān)注，通過對高血壓前期BPV和PWV等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，希望能發(fā)現(xiàn)高危人群，并進(jìn)行早期干預(yù)，以有效逆轉(zhuǎn)高血壓前期病變，對高血壓的早防早治具有十分重要的臨床意義。