冠心病合并抑郁癥的研究進(jìn)展

李浩，崔青揚(yáng)，丁建東

(東南大學(xué) 心血管病研究所，江蘇 南京 210009)

在當(dāng)今社會(huì)，抑郁、焦慮等心理障礙疾病的發(fā)病率越來越高，當(dāng)合并其他慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等時(shí)，將嚴(yán)重影響疾病的治療與預(yù)后。目前冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群，現(xiàn)已有研究證實(shí)，抑郁癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使冠心病患者預(yù)后惡化。本文就抑郁癥與冠心病之間的關(guān)系、流行病學(xué)特點(diǎn)及目前診療情況進(jìn)行綜述。

1 冠心病與抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)

冠心病是當(dāng)前世界上致死率最高的疾病之一，抑郁癥作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病病人中發(fā)生率明顯升高。在美國急性冠脈綜合征的患者中，每年有超過1 700萬的人口存活下來，這個(gè)數(shù)字平均以每年120萬的比例逐年增加[1]。這些病人中，2/5的病人合并有抑郁癥狀，并且出院后抑郁癥狀持續(xù)存在[2]。Scherrer等[3]對(duì)4 037例有心梗病史的嚴(yán)重抑郁障礙患者隨訪39個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)充分治療與難治性抑郁癥患者的死亡率分別是治愈者的3.04和1.71倍。但是一些心臟病中心的研究發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)生不能有效地識(shí)別心梗后病人是否合并有抑郁，心梗后抑郁的治療比例不足15%[4]。《中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病人伴發(fā)抑郁率為22.8%，且女性發(fā)病率高于男性。心血管醫(yī)生對(duì)抑郁癥患者診斷率為3.7%，對(duì)抑郁障礙患者治療率更低，平均為2.4%[5]。

2 抑郁癥與冠心病的發(fā)生機(jī)制

抑郁對(duì)冠心病產(chǎn)生影響的病理生理機(jī)制尚不十分清楚，目前大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)抑郁主要通過生物學(xué)機(jī)制及行為學(xué)機(jī)制對(duì)冠心病產(chǎn)生影響。

2.1 生物學(xué)機(jī)制

2.1.4 心率變異性降低 心率變異性是指心電圖上竇性心律兩個(gè)連續(xù)R波間隔的標(biāo)準(zhǔn)差，即逐次心跳周期差異的變化情況，它反映了血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變或存在其他生理干擾時(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)改變心率的能力。在迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)活性減低時(shí)，心率變異性增高，反之降低。多項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者以及抑郁癥合并冠心病患者心率變異性下降，使心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)于新近發(fā)生心肌梗死的患者或者穩(wěn)定的冠心病患者來說，是其死亡率的有力且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[13]。

2.1.6 自主神經(jīng)功能失調(diào) Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂。抑郁癥患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，血液中兒茶酚胺類物質(zhì)增加，可以導(dǎo)致血管收縮、高血壓、血小板活性增強(qiáng)、炎癥因子釋放增加，這些因素均可增加抑郁癥患者罹患心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。Wang等[15]連續(xù)30 h監(jiān)測(cè)抑郁與非抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平每小時(shí)的變化規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平明顯升高。

2.1.7 晝夜節(jié)律紊亂 在冠心病與抑郁癥患者中，內(nèi)源性晝夜節(jié)律發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為褪黑素水平改變。褪黑素主要是由松果體產(chǎn)生的一種胺類激素，有調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的作用，并且褪黑素的分泌是有晝夜節(jié)律的，一般夜晚水平高、白天水平低，夜間褪黑素水平的高低直接影響到睡眠的質(zhì)量。抑郁癥患者夜間褪黑素水平較低[16]。而心血管事件易發(fā)生在凌晨6:00到下午2:00，然而抑郁癥病人心肌梗死易發(fā)生在晚上10:00到凌晨6:00[17]。這表明抑郁可能通過晝夜節(jié)律紊亂影響冠心病事件的發(fā)生。

2.2 行為學(xué)機(jī)制

多項(xiàng)研究證實(shí)合并有冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的抑郁癥患者治療依從性差。Kronish等[21]研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征合并抑郁癥病人堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防如運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙等的依從性差，并且與非抑郁病人相比，抑郁病人服用藥物依從性差。Bunde等[22]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者與非抑郁患者相比，發(fā)生急性冠脈綜合征后就診時(shí)間延遲12 h，這將嚴(yán)重影響冠心病預(yù)后。Druss等[23]研究發(fā)現(xiàn)，有心理疾病的患者接受冠脈血運(yùn)重建治療的可能性下降。急性冠脈綜合征患者藥物依從性與臨床預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng)940的冠心病門診病人研究發(fā)現(xiàn)，14%的抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物，5%的非抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物[24]。一項(xiàng)1 521名心肌梗死后病人的研究[25]發(fā)現(xiàn)，不規(guī)律服用阿司匹林、他汀類降脂藥物、β受體阻滯劑將明顯增加患者死亡率(HR=3.81；95%CI為1.88～7.72)。

3 冠心病患者抗抑郁治療

治療的目的是減低抑郁癥和冠心病共病患者的發(fā)病率和死亡率。但是目前尚沒有明確的試驗(yàn)研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后。目前冠心病患者的抗抑郁治療主要有藥物、心理、運(yùn)動(dòng)支持療法等。

3.1 藥物治療

3.2 心理治療

目前循證證據(jù)較多的有關(guān)抑郁癥急性期有效的心理治療方法包括認(rèn)知行為治療(CBT)、人際心理治療(IPT)和行為心理治療(如行為激活)，這些對(duì)輕到中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥相仿，但對(duì)嚴(yán)重的或內(nèi)源性抑郁往往需與藥物治療合用。對(duì)于慢性抑郁，CBT和IPT的療效可能差于藥物治療，但在急性期，心理治療可能有助于改善慢性患者的社交技能及其與抑郁相關(guān)的功能損害。一項(xiàng)最近的Meta分析[27]顯示，無論是單獨(dú)使用IPT還是將其與藥物療法聯(lián)合使用，IPT都能夠有效治療抑郁癥。

3.3 運(yùn)動(dòng)治療

適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的控制，減輕心血管疾病導(dǎo)致的精神壓力，改善抑郁癥狀。Naci等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析表明，在冠心病二級(jí)預(yù)防中，運(yùn)動(dòng)帶來的生存獲益與藥物干預(yù)基本相似。但目前關(guān)于冠心病合并抑郁患者運(yùn)動(dòng)治療的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍十分有限，Trivedi等[29]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)絕大多數(shù)久坐不動(dòng)的重度抑郁癥患者來說，以醫(yī)生處方的鍛煉作為藥物治療的補(bǔ)充方法，能有效緩解病癥，而且鍛煉量越大，癥狀緩解程度越高。

3.4 其他

4 結(jié) 語

抑郁是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但兩者間相互聯(lián)系的很多機(jī)制還不是很清楚，有待大量的臨床及試驗(yàn)研究。此外，目前尚沒有明確的試驗(yàn)研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后，但抗抑郁治療可以緩解患者抑郁癥狀，增加冠心病患者治療依從性，糾正不良生活習(xí)慣，有利于冠心病的預(yù)防。目前面臨的問題是很多醫(yī)生不能有效識(shí)別軀體疾病合并抑郁情緒，需要更加健全的健康護(hù)理模式來改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，同時(shí)降低心血管事件的發(fā)生率及患者的死亡率。

[28] NACI H，IOANNIDIS J P.Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes:Meta Epidemiological Study[J].BMJ，2013，347(10):f5577．