股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

柯青 黃世忠 陳生棠

·綜述·

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

柯青 黃世忠 陳生棠

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)類型, 多發(fā)生與強(qiáng)大暴力或骨質(zhì)疏松癥患者, 由于部位特殊, 因此有其獨(dú)特的生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)。目前臨床上多采用Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型對(duì)骨折發(fā)生機(jī)制和形態(tài)進(jìn)行評(píng)估, 以指導(dǎo)手術(shù)治療。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式主要有：髓內(nèi)固定、髓外固定和人工股骨頭置換術(shù)。本文綜述了股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀和進(jìn)展。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折；手術(shù)治療；髓內(nèi)固定；髓外固定；人工股骨頭置換術(shù)

骨科學(xué)界通常將發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子下緣平面以遠(yuǎn)5cm之內(nèi)的骨折稱為股骨轉(zhuǎn)子下骨折, 有時(shí)骨折線近端可延伸至大轉(zhuǎn)子, 遠(yuǎn)端可延伸至股骨上1/3的狹窄部以下。與轉(zhuǎn)子間骨折不同, 轉(zhuǎn)子下骨折部位為堅(jiān)硬皮質(zhì)骨, 因此常發(fā)生在年輕并遭受強(qiáng)大暴力患者, 或伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者, 據(jù)統(tǒng)計(jì),轉(zhuǎn)子下骨折占所有髖部骨折10%～34%［1］。目前, 學(xué)界對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折多采用手術(shù)治療, 但手術(shù)方式有很多種。本文就股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀和相關(guān)進(jìn)展做一綜述。

1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)

1.1 解剖特點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)為堅(jiān)硬皮質(zhì)骨區(qū)域, 尤其是股骨小轉(zhuǎn)子和股骨距和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要支撐點(diǎn)。1966年, Fielding等首次根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為三型： I型：骨折線位于股骨小轉(zhuǎn)子水平, 接近2.5 cm處；II型：骨折線位于股骨小轉(zhuǎn)子以下5 cm處；III型：骨折線位于股骨小轉(zhuǎn)子以下7.5 cm處［2］。這個(gè)分型是以涉及到股骨小轉(zhuǎn)子的原始骨折線的位置為依據(jù)的, 對(duì)骨折穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。

1.2 生物力學(xué)特點(diǎn) 由于很多腰部及髖部肌肉附著在此區(qū)域, 如內(nèi)收肌群、外展肌群(臀大肌、臀中肌等)、外旋肌群及屈肌群 (主要是骼腰肌)等, 因此, 在遭受暴力后, 近折端常發(fā)生屈曲、外旋、外展畸形, 而遠(yuǎn)折端由于內(nèi)收肌和肢體重力的牽拉出現(xiàn)內(nèi)收, 最終表現(xiàn)為肢體短縮畸形。另外, 從股骨頸及粗隆區(qū)的骨小梁排列形狀可以看出, 股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)是高應(yīng)力集中區(qū), 容易發(fā)生粉碎性骨折, 且由于皮質(zhì)骨愈合速度較慢, 因此易發(fā)生內(nèi)固定失?。?］。

2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

骨折分型是手術(shù)治療的前提。自1966年Fielding首次提出分型以來(lái), 1978年, Seinsheimer［4］根據(jù)主要骨折塊的數(shù)目以及骨折線的形狀和位置, 將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為五型：I型：無(wú)移位的裂隙骨折或移位＜2 mm的骨折；II型為:簡(jiǎn)單骨折, 骨折塊有兩塊, 其中橫行骨折為 A型, 小轉(zhuǎn)子與近折段相連的螺旋形骨折為 B型, 與遠(yuǎn)折段相連的螺旋形骨折為C型；III型：粉碎性骨折, 骨折塊有三塊, 其中第3骨塊為小轉(zhuǎn)子者為 A型, 第3骨塊為外側(cè)蝶形骨塊者為B型；IV型：粉碎性骨折, 骨折塊有4塊甚至更多；V型：骨折線自小轉(zhuǎn)子斜向上延伸累及大轉(zhuǎn)子。Seinsheimer強(qiáng)調(diào)了小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的重要性, 這個(gè)理念指導(dǎo)至今。Russell 和Taylor［5］在Seinsheimer的基礎(chǔ)上, 根據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大轉(zhuǎn)子及是否累及梨狀窩將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為兩型。I型: 骨折線未后延至梨狀窩, II型：骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩。其中每型又可分為A、B兩個(gè)亞型。目前這兩種分型在臨床上應(yīng)用較多。

3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

3.1 髓外固定技術(shù)

3.1.1 股骨近端鎖定板(locking proximal femoral plate, LPFP)按AO內(nèi)固定學(xué)會(huì)提出的“生物學(xué)內(nèi)固定”, 即BO原則研發(fā)的股骨近端鎖定鋼板具有不與骨折面接觸, 減少內(nèi)固定器械對(duì)骨界面的應(yīng)力作用, 從而最大限度的保護(hù)骨膜的血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)。解剖型鎖定鋼板螺釘孔設(shè)計(jì)成既可使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘進(jìn)行接骨板固定, 又能使用具有成角穩(wěn)定性的鎖定螺釘?shù)慕Y(jié)合孔,這樣使螺釘能從各個(gè)角度鎖扣于接骨板上, 避免發(fā)生螺釘松動(dòng)和斷釘。另外由于鋼板和螺釘緊密結(jié)合為一個(gè)整體, 在某種程度上可被理解成一個(gè)具有鎖定功能的內(nèi)固定支架系統(tǒng),這樣可以將應(yīng)力傳導(dǎo)至內(nèi)固定物上, 避免骨折端的應(yīng)力集中。機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)分析表明鋼板系統(tǒng)最薄弱的部位不在釘板界面而在于鋼板本身, 只要復(fù)位良好、鋼板有足夠強(qiáng)度就可產(chǎn)生很高的軸向抗壓效果。同時(shí), 位于骨折近端股骨頸內(nèi)呈發(fā)散分布的多枚鎖定螺釘可提供很好的抗旋轉(zhuǎn)作用, 這樣就可同時(shí)抵抗兩種主要應(yīng)力, 為早期功能鍛煉提供了可能性。同時(shí), 由于鎖定鋼板不需要預(yù)彎, 因此也可以縮短手術(shù)時(shí)間,但是這種方法不適用于小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折患者。

3.1.2 微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS鋼板和MIPPO技術(shù)) 近年來(lái)AO在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(MIPPO技術(shù))理念的指引下,研發(fā)出微創(chuàng)固定系統(tǒng)( LISS)。LISS系統(tǒng)由鎖定鋼板和鎖頭螺釘組成, 國(guó)外多中心的臨床結(jié)果和生物力學(xué)研究顯示, 股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松骨折采用LISS鋼板固定效果良好［6］。LISS鋼板僅有鎖定孔而無(wú)加壓孔, 故不會(huì)對(duì)骨面產(chǎn)生額外的壓力,使骨膜血運(yùn)免受壓迫性損傷；其次, 應(yīng)用MIPPO技術(shù), 可在不顯露骨折斷端的情況下閉合復(fù)位, 經(jīng)皮插入LISS鋼板, 符合“BO”原則；另外, 最重要的一點(diǎn), LISS鋼板近端采用5～7枚鎖頭螺釘經(jīng)股骨矩鉆入, 不經(jīng)過(guò)股骨頸進(jìn)入股骨頭,對(duì)股骨頭血運(yùn)破壞小。但是這項(xiàng)技術(shù)同樣不適用于小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折患者, 且手術(shù)要求較高, 必須經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師才能完成。

3.2 髓內(nèi)固定技術(shù) 與髓外固定偏心固定原理不同, 髓內(nèi)固定采用中心固定, 生物力學(xué)證明, 中心固定具有很好的抗壓、防旋力。在此基礎(chǔ)上, 1996年AO內(nèi)固定學(xué)會(huì)推出了股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)。PFNA力臂短, 力矩小, 同時(shí)防旋螺釘可進(jìn)一步加強(qiáng)骨折端的防旋及抗壓能力；同時(shí), PFNA的螺旋刀片比普通螺釘更具有把持力, 有研究顯示, 螺旋刀片的強(qiáng)度比其他交鎖釘大41%, 所能承受的屈服應(yīng)力比其他的交鎖方式大13%～21%［7］。另外, 遠(yuǎn)端交鎖釘設(shè)置可使抗旋能力進(jìn)一步增加, 此外股骨頸內(nèi)的螺旋刀片有加壓作用, 不需重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和植骨,可在伴有小轉(zhuǎn)子骨折的轉(zhuǎn)子下骨折中獲得滿意效果。因此PFNA被認(rèn)為治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的最佳內(nèi)固定物。

3.3 人工股骨頭置換術(shù)和全髖置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎股骨轉(zhuǎn)子下骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者, 同時(shí)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折其他內(nèi)固定失敗后及骨不連患者。它可有效縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中失血, 早期功能鍛煉, 縮短臥床時(shí)間, 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。Haentjens等［8］采用雙極人工股骨頭置換治療37例不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折, 發(fā)現(xiàn)股骨頭置換康復(fù)快, 并發(fā)癥低。明顯較低對(duì)于高齡或伴有股骨頭缺血性壞死或髖關(guān)節(jié)炎的患者, 一期采用全髖置換術(shù)也可獲得相同效果, 同時(shí)降低患者的再住院率。

4 小結(jié)

近年來(lái)國(guó)際國(guó)內(nèi)骨科學(xué)界對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療效果做了很多研究。但在手術(shù)方式選擇及外科技術(shù)方面并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 尤其缺乏大樣本觀察, 這些都是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域下一步研究的熱點(diǎn)。

［1］ Russell T, Taylor J.Subtrochanteric fractures of the femur ［A］Browner BD.Skeletal Tra uma.2nd eds.Philadelphia: WB.Saunders Co.1998:1883-1925.

［2］ Shimmermaeher R K, L jung qvist J, Bai l H, et al.The new proximal femo ral nail anti rotation(PFN A)in daily Practice: Results of a multicent re clinical study.Injury 2008, 39(8):932-939.

［3］ Werner A, Bohm D, Ilg A, et al.Kapandji intramedullarywireosteos ynthesis in proximal humeral fractures.J Unfallchirurg, 2002, 105: 332.

［4］ Seinsheimer FIII.Subtrochantericfractures of thefemur.J Bone Joint SurgAm, 1978, 60:300.

［5］ 王巖, 唐佩福, 蔡胥, 等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(11版).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:2557-2559.

［6］ Otoole RV, Gobezie R, Hwang R, et al.Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or hip arthroplasty.Clin Orthop, 2006, 450:203-210.

［7］ Penzkofer J, Mendel T, Bauer C, et al.Treatment Results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retrospective comparison of PFN and PFNA.Unfallchirurg, 2009, 112(8):699-705.

［8］ Xu Y, Geng D, Yang H, et al.ComParative study of troehanteric fracture treated with the Proximal femoral nail anti rotation and the third generat ion of gamma nail.Injury 2010, 2 5(7):1234-1235.

Present Situation and Development of Operation in Subtrochanteric Fracture

KE Qing, HUANG Shizhong, CHEN Sheng-tang Traditional Chinese medicine Hospital of Haifeng, Guangdong Haifeng 516400, China

Subtrochanteric fracture is a common trauma department of orthopedics types.It happens in multiple occurrence and strong violence or osteoporosis patients.This fracture has special position, unique biomechanics and anatomy.At present the clinical use of Seinsheimer and Russell-Taylor typing on fracture mechanism and morphology can evaluate this kind of fracture to guide the operation treatment.The operation mode are intramedullary, extramedullary eccentric fixation and artificial femoral head replacement.This paper reviews the present status and progress of operation for the treatment of femoral subtrochanteric fracture.

Subtrochanteric fracture; Operation; Intramedullary; Extramedully fixation; Artificial femoral head replacement

2014-03-12］

516400 廣東省海豐縣中醫(yī)醫(yī)院