自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李志澄 彭翔 鄧建中 程龍慶 周永輝 楊平

自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李志澄 彭翔 鄧建中 程龍慶 周永輝 楊平

目的 探討自制粗布條在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 對本院胃腸外科2012年1月～2013年12月接受腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的229例患者(包括直腸前切除術(shù)172例, 腹會陰切除術(shù)54例, Hartmann術(shù)3例)術(shù)中采用自制粗布條捆綁上段直腸以協(xié)助直腸中下段的游離。結(jié)果 腹腔鏡下的平均手術(shù)時間為(185.20 ±40.12)min, 平均出血量為(105.36±50.28)ml, 無手術(shù)死亡病例, 粗布條無遺留于腹盆腔。結(jié)論 自制粗布條是腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中游離直腸中下段的有效工具。

腹腔鏡；直腸腫瘤；自制粗布條

直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一, 嚴重威脅人類健康。目前腹腔鏡手術(shù)對直腸癌根治的療效也逐步地得到廣泛的認同［1,2］, 爭議已明顯減少。直腸中下段的游離是該術(shù)式的其中一個技術(shù)難點。2012年1月～2013年12月本院胃腸外科在完成229例腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中, 常規(guī)應(yīng)用自制粗布條捆綁上段直腸以協(xié)助直腸中下段的游離, 效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科在2012年1月～2013年12月對229例中低位直腸癌患者進行了腹腔鏡根治手術(shù), 包括直腸前切除術(shù)172例, 腹會陰切除術(shù)54例, Hartmann術(shù)3例。其中男120例, 女109例, 年齡21～94歲(中位年齡62歲)?；颊咝g(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡、CT 或MRI 等檢查確診及定位, 腫瘤距離肛緣＜10 cm。其中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分別為6、39、110、74例。25例接受術(shù)前新輔助放化療。

1.2 手術(shù)情況

1.2.1 粗布條的制備 本院自制粗布條, 長30 cm, 橫斷面類圓形, 直徑約5 mm, 顏色為黑色, 每條獨立包裝, 常規(guī)高溫高壓消毒后備用。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)。全組患者采用氣管插管全麻, 截石位, 頭低15°～30°, 略右傾, 氣腹壓維持在11～15 mmHg, 采用4孔法或5孔法。

1.2.2.1 穿刺孔(trocar)位置 穿刺孔通常采用以下位置:A孔于臍上緣縱切口置入10 mm Trocar, 置入腹腔鏡；B孔在兩髂前上棘連線右側(cè)中外1/3 交界處, 置入12 mm Trocar；C孔于臍下2 cm, 右腹直肌外緣置入5 mm Trocar；D孔平臍或臍下2 cm, 左腹直肌外緣處置入5 mm Trocar, 在腹會陰切除及Hartmann手術(shù)中以此孔作結(jié)腸造口；E點在兩髂前上棘連線左側(cè)中外1/3 交界處置入5 mm Trocar；穿刺孔的數(shù)量可選擇4～5個。

1.2.2.2 手術(shù)過程 從A孔入30°腹腔鏡頭, 尋找病變部位, 了解腫瘤的位置、大小、與周圍器官組織的關(guān)系以及腸系膜淋巴結(jié)情況, 檢查肝臟、盆腔有無轉(zhuǎn)移病灶, 必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。①直腸前切除術(shù)：沿腹主動脈右側(cè)用超聲刀向上分離后腹膜, 至十二指腸水平部下緣, 清除腸系膜下血管根部周圍淋巴組織, 將腸系膜下動、靜脈根部“脈絡(luò)化”后分別夾鈦夾并切斷, 再分離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜和直腸兩側(cè)腹膜, 向下沿骶前間隙分離直腸及系膜至肛提肌水平, 用切割縫合器于直腸腫瘤遠側(cè)2～5 cm處切斷直腸和系膜。②經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)：直腸系膜的分離同直腸前切除術(shù), 保留直腸系膜的完整。距腫瘤上緣約15 cm處用切割縫合器離斷乙狀結(jié)腸, 會陰部仍按傳統(tǒng)的手術(shù)方式, 擴大左下腹D點套管孔將乙狀結(jié)腸近端經(jīng)腹膜外隧道拖出做人工肛門, 盆底腹膜予鏡下連續(xù)縫合, 會陰部置盆腔引流管。③Hartmann術(shù)：血管結(jié)扎、淋巴清掃及結(jié)直腸游離同直腸前切除術(shù), 切除病變腸段后, 擴大左下腹D點套管孔將乙狀結(jié)腸近端拖出做人工肛門。

1.2.3 粗布條在術(shù)中的應(yīng)用 游離上段直腸及系膜后, 將粗布條經(jīng)B孔置入腹腔內(nèi), 用布條捆綁直腸上段及系膜并打結(jié)固定, 捆綁處盡量靠近腫瘤近段。4孔法時, 第一助手經(jīng)D孔用帶鎖腹腔鏡操作鉗夾穩(wěn)粗布帶打結(jié)處牽拉直腸協(xié)助游離。5孔法時, 第一助手的左手經(jīng)E孔用帶鎖腹腔鏡操作鉗夾穩(wěn)粗布帶打結(jié)處牽拉直腸協(xié)助游離, 右手經(jīng)D孔用腹腔鏡操作鉗協(xié)助暴露術(shù)野。操作時先向頭側(cè)牽拉直腸以便將盆腔游離面盡量往腹腔移動, 再分別根據(jù)需要游離的中下段直腸前、后、左、右各間隙向反方向牽拉, 以增加切割線的張力,螺旋向下游離直腸及系膜到肛提肌水平。

2 結(jié)果

本組成功完成腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)229例, 腹腔鏡下的平均手術(shù)時間為(185.20±40.12) min, 平均出血量為(105.36±50.28) ml, 無手術(shù)死亡病例, 粗布條無遺留于腹盆腔。術(shù)中無出現(xiàn)直腸鄰近臟器損傷, 無出現(xiàn)骶前靜脈叢損傷導(dǎo)致的大出血, 術(shù)后無出現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿困難、勃起功能障礙和射精功能障礙。

3 討論

懸吊暴露對于直腸癌手術(shù)尤為重要, 能更好地顯露術(shù)野和縮短手術(shù)時間。傳統(tǒng)的做法是用Babcock 腸鉗或長爪抓鉗抓持上段直腸以協(xié)助顯露分離空間。該方法存在容易抓持不穩(wěn)而滑脫、損傷直腸或系膜等缺點。自制粗布條的運用很好的解決了上述問題。該方法不僅能提供良好的術(shù)野, 同時為分離直腸周圍間隙時保持一定的組織張力, 避免臨近臟器損傷(如陰道、前列腺), 減少骶前靜脈叢損傷帶來大出血的風險, 也有助于保護盆腔自主神經(jīng)。離斷直腸時便于“騰空”直腸下方, 較容易放置切割縫合器。

自制粗布條應(yīng)在上段直腸及系膜游離后使用。由于長時間捆綁直腸及系膜可能導(dǎo)致局部系膜血管供血不良, 所以捆綁處應(yīng)盡量靠近腫瘤近段, 位于腸段預(yù)定切除范圍以內(nèi), 不影響吻合口血運。

自制粗布條制作的注意事項：長度30 cm是捆綁上段直腸的適宜長度, 過長容易造成腹腔鏡下打結(jié)不便, 過短則可能無法有效捆綁直腸。直徑較粗不容易出現(xiàn)捆綁直腸后引起的腸壁或系膜損傷。黑色布帶被術(shù)中出血染色后外觀變化不大, 對術(shù)野影響最小。

綜上所述, 自制粗布條是腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中游離直腸中下段的有效工具。

［1］ 江文華, 曹烽.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床觀察.現(xiàn)代診斷與治療, 2013(13):2912-2913.

［2］ 劉濤, 高寶萍.60例手術(shù)治療直腸癌的療效分析.中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(31):20-21.

2014-03-13］

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科