外傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)治療50例

石柳

外傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)治療50例

石柳

目的 探討輕中度外傷性顱內(nèi)血腫的微創(chuàng)手術(shù)治療效果。方法 研究2008年5月～2013年6月本院收治的50例患者的微創(chuàng)治療指征、方法、時(shí)機(jī)及效果。結(jié)果 痊愈47例, 并發(fā)癥3例, 死亡1 例,無(wú)致殘, 大大縮短了住院時(shí)間, 并減少住院費(fèi)用。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療是治療顱內(nèi)血腫的重要手段, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 血腫清除較滿意, 能明顯縮短患者住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源, 并促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能順利康復(fù)。

神經(jīng)外科；顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)手術(shù)治療

本院從2008年5月～2013年6月對(duì)難以耐受外傷性顱內(nèi)血腫患者實(shí)施微創(chuàng)清除術(shù), 取得良好療效, 現(xiàn)把結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2013年6月收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)外傷性顱內(nèi)血腫50例, 男30例, 女20例; 年齡15～94歲, 平均年齡52歲。CT顯示明確血腫部位及血腫量(多田公式計(jì)算):急性硬膜外血腫20例, 其中合并灶性挫裂傷5例, 位于顳部3例, 顳頂枕部4例, 額頂部8例, 頂枕部5例,血腫量15～40 ml；急性硬膜下血腫2例, 亞急性硬膜下血腫20例, 均位于額顳頂部位, 血腫量30～80 ml；腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫8例, 位于額顳部3例, 額頂部5例, 血腫量20～40 ml。平均血腫量35 ml。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者意識(shí)、出血部位及出血量, 個(gè)體化選擇不同術(shù)式, 所有患者局麻加強(qiáng)化麻醉, 平臥或側(cè)臥,頭托固定, 其中根據(jù)CT顯示血腫位置行顱骨微創(chuàng)穿刺血腫腔液化引流術(shù)44例；顱骨微創(chuàng)穿刺引流術(shù)加腦室外引流2例；單純腦室穿刺外引流術(shù)1例；小骨窗血腫清除術(shù)3例。

1.3 術(shù)后處理顱骨微創(chuàng)穿刺血腫腔液化引流術(shù)患者44例,腦室外引流3例, 術(shù)后每日單純用尿激酶4～6萬(wàn)U加生理鹽水3～5 mL注入血腫腔(40例), 或混合應(yīng)用尿激酶4～6萬(wàn)U加肝素12500 U加透明質(zhì)酸酶2500 U加生理鹽水3～5 ml注入血腫腔(3例), 保留2～4 h后開(kāi)放引流, 2～4次/d。術(shù)后2～5 d CT動(dòng)態(tài)觀察, 血腫基本消失后拔管, 平均拔管時(shí)間3天。術(shù)后對(duì)血壓進(jìn)行控制, 當(dāng)收縮壓＞24 kPa或者舒張壓＞13.3 kPa時(shí), 要采用藥物治療降低血壓, 在術(shù)后應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 糾正患者水、電解質(zhì)紊亂,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生, 采取各種康復(fù)治療。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況全部患者均在術(shù)后2～5 d復(fù)查頭顱CT, 計(jì)算血腫殘余量并與術(shù)前比較。血腫清除達(dá)90%以上者20例, 80%～90%者15例, 70%～79%者10例, 60%～65%者4例,無(wú)效死亡1例。

2.2 預(yù)后本組50例患者中, 術(shù)后1天GCS 評(píng)分提高2～6分不等者36例, 術(shù)后10天GCS評(píng)分提高至13～15分45例。50例中術(shù)后生存49例, 2例術(shù)后發(fā)生肺部感染, 1例張力性氣顱系引流管連接不緊漏氣, 無(wú)效死亡1例, 死亡率2%。

2.3 隨訪存活患者均得到隨訪, 采用日常生活能力(ADL)分級(jí)法評(píng)價(jià)手術(shù)療效, 并以術(shù)后6個(gè)月時(shí)的狀態(tài)做比較, 隨訪時(shí)間6～30個(gè)月不等。存活患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分：I級(jí)40例, II級(jí)6例, III級(jí)3例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式比較 對(duì)于顱內(nèi)血腫的治療, 主要采用手術(shù)治療, 其治療目的是清除血腫, 令顱內(nèi)壓下降, 令受到壓迫的神經(jīng)元恢復(fù), 防止在出血后可能發(fā)生的一系列繼發(fā)性病變,從而打破惡性循環(huán)。臨床上CT檢查可以在早期及時(shí)對(duì)病變進(jìn)行診斷, 明確病變的位置和范圍。此外, 病變的位置與范圍對(duì)患者的預(yù)后關(guān)系密切, 而CT檢查應(yīng)用方便, 可以廣泛應(yīng)用在臨床。再根據(jù)患者破入腦室和累及中線結(jié)構(gòu)的程度, 來(lái)判斷何種治療方式最為適合患者。近年來(lái), 顱內(nèi)血腫手術(shù)已廣泛被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。

作者在臨床中體會(huì)到：相比較而言, 開(kāi)顱骨瓣術(shù)雖然可以對(duì)大部分血腫進(jìn)行清除, 但由于在手術(shù)中患者要全麻, 且手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多,對(duì)于醫(yī)院設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求更高, 治療費(fèi)用也更昂貴；保守療法雖然較手術(shù)療法被動(dòng), 只能令血塊自行吸收,且住院時(shí)間也很長(zhǎng), 費(fèi)用也高昂, 同時(shí)患者繼發(fā)性的腦損傷也較大。因此本組患者采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療, 該術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)［2］：①創(chuàng)傷較小, 簡(jiǎn)便安全有效, 大部分患者能耐受；②血腫清除較滿意, 能達(dá)到效果；③該手術(shù)方式對(duì)醫(yī)院條件要求不高, 有CT 的醫(yī)院即可開(kāi)展, 且術(shù)后3天左右血腫都能做到大部分清除, ④住院時(shí)間短, 費(fèi)用較經(jīng)濟(jì), 手術(shù)恢復(fù)快, 效果滿意；⑤對(duì)醫(yī)生操作要求不高, 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)僅需局麻, 在床邊或治療室即可操作［3］。

3.2 時(shí)機(jī)選擇 當(dāng)今對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 目前仍無(wú)一致定論。研究指出, 在腦出血6 h后, 發(fā)生血腫的周?chē)X實(shí)質(zhì)會(huì)發(fā)生出血型壞死。由此, 在可能情況下, 患者都應(yīng)該在6～8 h內(nèi)盡快實(shí)行手術(shù)。但在實(shí)際情況下患者入院的時(shí)間可能會(huì)超過(guò)6 h, 仍然要盡量爭(zhēng)取手術(shù)。而對(duì)于出血時(shí)間＞24 h的患者,則不宜繼續(xù)采用開(kāi)顱手術(shù), 可以采取微創(chuàng)手術(shù)等其他療法。

3.3 手術(shù)方式選擇 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)為衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”計(jì)劃推廣項(xiàng)目［4］, 使用YL- 1 型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 針鉆一體, 一次性穿刺, 也可用鉆小孔軟管微創(chuàng)穿刺［5］, 重復(fù)多次引流沖洗, 較開(kāi)路數(shù)和碎吸術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)傷要小, 正壓連續(xù)沖洗、液化尤其是生化酶血腫液化的技術(shù)對(duì)血塊進(jìn)行液化, 其治療過(guò)程安全, 血塊的清除徹底、迅速, 患者的預(yù)后較好, 操作簡(jiǎn)便。

當(dāng)患者出血部位在皮層下或者小腦的時(shí)候, 可以選擇小骨血腫清除術(shù), 手術(shù)切口可選在距離血腫較近、且遠(yuǎn)離各技能區(qū)與血管豐富區(qū)的地方, 同時(shí)要對(duì)腦組織和引流靜脈盡量保護(hù)和保留, 從而對(duì)手術(shù)的安全性和患者的生命健康起到積極的保障作用。

3.4 術(shù)后處理 在手術(shù)后, 要密切監(jiān)測(cè)患者的神智和生命體征等病情的發(fā)展。對(duì)于有再出血的患者要及時(shí)予以緊急處理, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)護(hù)理措施, 防止出現(xiàn)褥瘡, 嚴(yán)密控制患者的血壓以防止再次出血。采用藥物控制腦水腫以保證腦功能的回復(fù)。

外傷性顱內(nèi)血腫在經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療, 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是顱內(nèi)血腫的一種手術(shù)方式, 對(duì)于慢性或亞急性的外傷性顱內(nèi)血腫, 微創(chuàng)手術(shù)是其首選療法, 也是那些不適合實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)或暫未有開(kāi)顱手術(shù)之征的急性患者的最佳療法, 同時(shí), 微創(chuàng)手術(shù)也可以作為急性顱內(nèi)血腫腦疝術(shù)前的急救措施。它是治療顱內(nèi)血腫的重要手段, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 療效肯定, 并發(fā)癥少, 血腫清除較滿意, 能明顯縮短患者住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源, 并促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能順利康復(fù), 可顯著改善患者預(yù)后。

［1］ 吳承遠(yuǎn), 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:3.

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2014-03-19］

620010 四川, 眉山市中醫(yī)院神經(jīng)外科