經(jīng)皮椎體成形骨水泥注入治療老年脊椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效

李堅(jiān)陳其昕張金喜李敏皋

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

隨著社會(huì)老齡化的不斷加重，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率逐年增多。OVCF可造成嚴(yán)重而持續(xù)的疼痛，使許多老年患者的生活質(zhì)量下降，死亡率增加。目前，在治療OVCF方面上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)已得到廣泛應(yīng)用〔1〕。在胸腰段椎體進(jìn)行PVP，椎弓根入路已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。雙側(cè)入路手術(shù)相比于單側(cè)時(shí)，術(shù)者和患者暴露在射線下的時(shí)間更長，創(chuàng)傷更大，故單側(cè)椎弓根入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢，已在臨床工作中應(yīng)用越來越多，但單側(cè)椎弓根入路的療效與安全性仍未達(dá)成共識(shí)〔2〕。本研究對我院骨質(zhì)疏松胸腰椎單節(jié)OVGF患者進(jìn)行前瞻性對照，比較兩組患者的臨床療效，并比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏發(fā)生率及鄰近椎體骨折發(fā)生率。

1 一般資料

1.1臨床資料 選取2009年1月至2013年10月來我院就診的100例骨質(zhì)疏松胸腰椎單節(jié)OVCF患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，其中單側(cè)組50例,男20例，女30例，平均年齡68.9歲；雙側(cè)組50例,男24例，女26例，平均年齡66.7歲。兩組年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 所有患者均為外傷后胸腰椎新鮮(1～10 d)壓縮性骨折，有明顯的腰背部疼痛、活動(dòng)受限，無脊髓或神經(jīng)受壓的癥狀和體征。(2) CT 和MR 檢查排除椎間盤病變、椎管狹窄等由于神經(jīng)根受壓造成疼痛的患者，胸腰椎壓縮程度<1/3，椎體后壁完整，明確患者的疼痛來源于單一椎體壓縮骨折，且節(jié)段與臨床癥狀符合。(3) 經(jīng)輔助檢查明確為骨質(zhì)疏松。(4)所有患者均可以耐受手術(shù)。(5) 患者于術(shù)前簽署知情同意書，手術(shù)操作由本科同一組醫(yī)生完成，采用相同的器械和技術(shù)。

1.3手術(shù)方法 單側(cè)組：所有患者均采取俯臥位，為保持患者后伸體位，將軟墊置于胸部和骨盆下方，獲得適度的骨折復(fù)位。在C 型臂X 線機(jī)透視下，明確椎弓根的位置，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。1% 利多卡因局麻，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側(cè)位透視下確定針的方向，開始緩慢進(jìn)針，在透視下順椎弓根方向并與矢狀面以適當(dāng)角度向椎體穿針，側(cè)位透視見針尖位于椎體的前1 /3，正位透視針尖靠近椎體的中心線甚至略微穿過中線，證實(shí)穿刺針位置后，取出內(nèi)芯，接上工作套管，將調(diào)好的糊狀骨水泥吸入1 ml專用注射器內(nèi)備用5～6支，待骨水泥處于拉絲狀態(tài)后，通過穿刺針向椎體內(nèi)緩慢推注，同時(shí)透視下密切監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，立即停止注射。一般每椎注射2～5 ml，平均注射3.3 ml。傷口稍加按后外敷止血帖，手術(shù)結(jié)束。雙側(cè)組: 手術(shù)方式基本同單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，一次雙側(cè)注入骨水泥。

1.4術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5臨床評價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨水泥灌注量、X線暴露時(shí)間。分別測量術(shù)前及術(shù)后椎體高度和后凸Cobb角，計(jì)算椎體高度恢復(fù)率及后凸Cobb角恢復(fù)率。對所有患者，于術(shù)前、24 h、術(shù)后1 w、1年，進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(VAS) 及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI) 評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 單側(cè)組手術(shù)時(shí)間〔(37.5±12.2)min〕、X線暴露時(shí)間〔(10.9±2.9)min〕以及骨水泥灌注量〔(3.4±0.6)ml〕均低于雙側(cè)組〔(56.5±9.8)min,(20.6±5.37)min,(5.5±0.6)ml〕(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者椎體高度壓縮率及椎體后凸Cobb角術(shù)前及術(shù)后比較 兩組術(shù)后椎體高度壓縮率以及椎體后凸Cobb角均較術(shù)前有改善(P<0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者隨訪VAS及ODI比較 兩組患者術(shù)后24 h、1 w及1年VAS及ODI均較術(shù)前有所改善義(均P<0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者椎體高度壓縮率以及椎體后凸Cobb角術(shù)前及術(shù)后比較(n=50)

表2 兩組患者隨訪VAS及ODI比較±s，分,n=50)

3 討 論

當(dāng)患者出現(xiàn)OVCF折時(shí)，由于沒有行之有效的治療手段，臨床上更多的選擇保守治療。但是，即使脊柱骨折癥狀有所緩解，但是長期臥床將引發(fā)一系列并發(fā)癥，如繼發(fā)性骨折、骨質(zhì)疏松、心肺功能下降，同時(shí)患者可能還會(huì)伴發(fā)抑郁、情緒低落等心理癥狀〔3〕。胸腰椎的骨折可以使椎體前凸及后凸的角度發(fā)生改變，而脊柱的后凸往往可以繼發(fā)加重椎體的塌陷。由于骨質(zhì)疏松患者骨骼更加脆弱，更容易發(fā)生骨折，給臨床預(yù)后造成較大的麻煩。PVP 是一種新型微創(chuàng)治療方法。減輕患者疼痛和增加椎體穩(wěn)定性通過向頸、胸、腰椎椎體的病損部位注入骨水泥的方法得以改善。椎體血管瘤、OVCF等引起的胸腰痛都可以通過PVP得到有效緩解，同時(shí)PVP還可以增加骨骼穩(wěn)定性，預(yù)防再發(fā)骨折和椎體塌陷，減少患者長時(shí)間臥床引發(fā)的一系列并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量〔4〕。近年來，PVP逐漸在臨床上取得了較為廣泛的應(yīng)用。過去PVP治療大多采取雙側(cè)入路，目前更多選擇單側(cè)入路，因?yàn)閱蝹?cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢。單、雙側(cè)PVP均可明顯降低患者的疼痛程度，提高生活質(zhì)量，椎體的生物力學(xué)性能的恢復(fù)良好〔5,6〕。

OVCF患者常伴有心肺功能下降，俯臥位對患者的呼吸循環(huán)均有明顯影響，許多老年患者無法耐受長時(shí)間俯臥，對這類患者，縮短手術(shù)時(shí)間十分重要。本研究顯示，對于此類合并心肺功能不全的患者，采取單側(cè)入路更有優(yōu)勢，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)可以有效減少大劑量注入骨水泥發(fā)生滲漏的危險(xiǎn)。椎體高度、后凸Cobb 角及術(shù)后VAS及ODI較術(shù)前改善主要與術(shù)前及術(shù)中復(fù)位有關(guān)而與手術(shù)采取入路方式關(guān)系不大〔7,8〕。

綜上，單側(cè)及雙側(cè)椎弓根入路PVP治療OVCF都可取得滿意的治療效果。根據(jù)患者的具體情況不同，選擇合適的手術(shù)入路方法，都可以達(dá)到治療目的。二者相比，單側(cè)椎弓根入路PVP可以相對減少手術(shù)時(shí)間，減少X線暴露強(qiáng)度，降低手術(shù)費(fèi)用，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，相對提高了手術(shù)的安全性及治療效果。單側(cè)入路穿刺方法目前已逐漸成為PVP的首選，值得臨床借鑒。

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