中老年患者脊柱內(nèi)固定術(shù)前后C反應蛋白、紅細胞沉降率的動態(tài)變化及其意義

趙正據(jù) 羅菊英 向一鳴

(湖北科技學院臨床醫(yī)學院外科， 湖北 咸寧 437100)

內(nèi)固定治療技術(shù)已從四肢骨折標準治療技術(shù)發(fā)展成脊柱疾患的重要治療手段，而且其具有恢復生理曲度、保持力線等優(yōu)點〔1〕。深部切口感染是脊柱內(nèi)固定術(shù)后嚴重并發(fā)癥，它可導致患者醫(yī)療費用增加，致死率增加等問題〔2〕。故對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染的早期診斷至關(guān)重要。白細胞計數(shù)(WBC)是臨床上診斷外科感染常用指標，但其敏感度較低，相對來說不可靠。C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)為比WBC更敏感的診斷早期感染的指標〔3〕。本文對CRP、ESR在中老年患者脊柱固定術(shù)前后的變化做了檢測，并探討其在診斷早期感染中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1一般資料 2011年5月至2013年5月在我院行脊柱內(nèi)固定術(shù)患者134例，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，其中男74例，女60例，年齡54～72歲，平均(65.4±1.2)歲，體重54～78 kg，平均(63.2±3.2)kg。其中脊柱退行性疾患84例，胸椎骨折12例，腰椎骨折13例，退行性腰椎管狹窄癥8例及脊柱畸形17例。后路或側(cè)前方胸腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)92例，頸后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)11例，全椎板切除脊柱內(nèi)固定術(shù)8例，頸前路鈦板固定術(shù)23例。其中術(shù)后發(fā)生早期深部切口感染12例，其中脊柱退行性疾患5例，胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，退行性腰椎管狹窄癥1例及脊柱畸形2例。行后路或側(cè)前方胸腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)7例，行頸后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)1例，行全椎板切除脊柱內(nèi)固定術(shù)1例，行頸前路鈦板固定術(shù)2例。金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球均5例，大腸埃希氏桿菌3例。

1.2感染診斷標準 根據(jù)Mustard標準〔4〕，符合以下任何一條者提示有感染：①術(shù)后3～5 d CRP值超過第2天CRP值的80%；②術(shù)后第5天CRP值下降幅度不足高峰值的一半；③術(shù)后5 d CRP連續(xù)升高2次。

1.3感染控制 應用頭孢類抗生素預防感染，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素，若手術(shù)時間超過3 h，則追加1次。術(shù)后繼續(xù)應用頭孢類抗生素，直至術(shù)后48 h后停用〔5〕。

1.4方法 檢測所有患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、7、14、28 d CRP和ESR值。CRP檢測采用免疫比濁法，ESR應用DRAGONMED-2010自動血沉儀。CRP正常值為<8 mg/L，ESR正常值為<20 mm/h〔6〕。

1.5統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者CRP結(jié)果比較 兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d CRP值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3～28 d深部切口感染組CRP值顯著性高于非深部切口感染組(P<0.05)；非深部切口感染組CRP峰值在術(shù)后3 d，而深部切口感染組CRP峰值在術(shù)后7 d，且術(shù)后28 d也未恢復至正常水平。見表1。

2.2兩組ESR結(jié)果比較 兩組ESR動態(tài)變化趨勢基本一致，均在術(shù)后3～7 d內(nèi)達到峰值，并逐漸回落，但深部切口感染組術(shù)后28 d ESR也未回落至正常水平，且術(shù)后ESR值在術(shù)后1 d起均顯著性高于非深部切口感染組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組CRP結(jié)果比較

表2 兩組ESR結(jié)果比較

3 討 論

一般來說脊柱內(nèi)固定手術(shù)后深部感染可分為早期感染及遲發(fā)感染，目前臨床上對于早期感染及遲發(fā)感染沒有統(tǒng)一界定。有學者〔7〕認為3個月內(nèi)的感染為早期感染，另有學者〔8〕認為術(shù)后30 d 內(nèi)的感染為早期感染。本文綜合認為術(shù)后4～6 w內(nèi)的感染為早期感染。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部切口感染原因主要為患者免疫力下降和細菌入侵。由于脊柱內(nèi)固定手術(shù)復雜，手術(shù)時間長，導致皮膚深部長時間暴露于空氣中，這不僅使皮膚內(nèi)正常菌種平衡失調(diào)，也使空氣中對人體有害細菌大量入侵皮膚深部，從而增加了患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生深部切口感染的可能性〔8〕。再者在進行脊柱內(nèi)固定術(shù)時，手術(shù)時間長，導致輸血量增加，這可能降低患者免疫功能，從而也增加了患者發(fā)生深部切口感染的可能性。而且手術(shù)中無菌操作不規(guī)范，手術(shù)器械未嚴格滅菌也可增加患者發(fā)生深部切口感染可能性。老年患者體質(zhì)不佳，術(shù)前患有糖尿病、高血壓等疾病也可增加感染可能性。

目前對脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染的診斷存在一定的困難。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染多為椎旁軟組織感染，且未累及骨組織，故實驗室及影像學診斷往往起不到有效作用。而且術(shù)后抗生素的使用導致診斷時缺乏特異性體征，故一般臨床特征檢查往往也用處不大〔9〕。所以找出有效診斷早期深部切口感染的臨床指標對感染的預防及治療有重要意義。

在脊柱術(shù)后感染的診斷中，WBC正常也不能完全排除患者已發(fā)生感染。ESR為臨床上常用診斷感染的生化指標，但其單獨使用，準確率也不高。其敏感性在78%～82%之間，所以不能單獨診斷患者是否發(fā)生早期感染。CRP由肝臟合成，由5個相同單體以非共價鍵結(jié)合而成的五聚體。在發(fā)生炎癥時，它可與T淋巴細胞結(jié)合，改變T淋巴細胞某些功能。它還可抑制血小板活性及聚集反應。CRP可在炎癥時期發(fā)揮特殊作用，為一種急性及非特異性的相蛋白。若患者發(fā)生急性感染后，它在短時間內(nèi)快速升高，而且一旦感染消失，其含量可迅速下降，故可作為判斷是否有術(shù)后感染的敏感指標。本研究結(jié)果表明若單獨用ESR值判斷患者是否發(fā)生深部切口感染不盡準確。深部切口感染者CRP值在術(shù)后7 d內(nèi)均有明顯升高，故依此可判斷患者已有深部切口感染。再參考ESR值可完全確定患者是否發(fā)生深部切口感染。

4 參考文獻

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3蔣 軍. 脊柱內(nèi)固定術(shù)后舒芬太尼聯(lián)合昂丹司瓊自控鎮(zhèn)痛的應用〔J〕. 海南醫(yī)學, 2011; 22(9): 32-3.

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7郭 強. 全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效〔J〕. 中國老年學雜志, 2012；32(21): 4792-3.

8蘇新磊. 脊柱內(nèi)固定手術(shù)前后CRP，ESR的動態(tài)變化及其臨床意義〔D〕. 貴陽: 貴陽醫(yī)學院, 2012.

9Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G,etal. The diagnosis and management of infection instrumented spinal fusion〔J〕. Eur Spine J, 2008; 17(3): 445-50.