老年脊柱結(jié)核病灶清除和植骨融合術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

李愛國 董玉珍 彭興梅 楊素敏 徐海斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科,河南 衛(wèi)輝 453100)

老年脊柱結(jié)核(SST)是由于循環(huán)障礙或結(jié)核感染引發(fā)椎體病變導(dǎo)致，受累脊柱主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞或壞死，呈干酪樣病變或有膿腫形成，在所有骨關(guān)節(jié)的結(jié)核中約占一半以上。以往認為該病發(fā)病年齡趨于年青者〔1〕，但隨著卡介苗接種以及身體素質(zhì)提高，該病發(fā)病人群出現(xiàn)變化，往往在免疫力較差的老年人群中發(fā)病率更高。由于該病具有難治和易復(fù)發(fā)等特點，需對其術(shù)后引起復(fù)發(fā)的因素作更深研究。本文通過對SST病灶清除以及植骨融合術(shù)后有關(guān)復(fù)發(fā)因素進行分析，以減少再次手術(shù)概率，并進一步改善恢復(fù)效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2002年2月至2012年2月于我院407例SST病患，利用電話或者是來院復(fù)查等形式對其進行隨訪。隨訪時間12個月～2年，根據(jù)隨訪結(jié)果顯示資料按治愈與否實施分組，治愈組365例，男191例，女174例，年齡60～71〔平均(64.2±3.8)〕歲。復(fù)發(fā)組42例，男26例，女16例，年齡61～72〔平均(65.1±2.5)〕歲。納入標準〔2〕：全部病例均按SST診斷標準以及術(shù)后病理結(jié)果實施確診〔3〕，且已行病灶清除以及植骨融合，兩組年齡和性別對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對所有病患觀察如下指標：(1)手術(shù)時機：在術(shù)前使用抗結(jié)核類藥物>2 w，且病患癥狀改善，食欲好轉(zhuǎn)，且體溫處于正?；蚵杂邢陆?。(2)病灶清除的徹底程度(以下簡稱為病灶清除度):對壞死椎間盤和終板，以及骨組織實施徹底切除。以刮匙對膿腫壁和空洞中壞死組織實施反復(fù)刮除，應(yīng)將創(chuàng)面刮至點狀出血。(3)術(shù)后制動時長:于術(shù)后在石膏床上臥床約3個月，視情況減少或延長臥床時長。(4)化療和耐藥情況:對病患實施常規(guī)方案化療，藥物主要為異煙肼和利福平，乙胺丁醇以及鏈霉素和吡嗪酰胺等。對所有病患在術(shù)中病灶處所得膿汁以及干酪型壞死組織實施結(jié)核菌培養(yǎng)以及有關(guān)藥敏檢查。(5)其他部位結(jié)核:觀察病患有無活動型肺結(jié)核或腎結(jié)核，及結(jié)核型腦、胸膜炎，以及附睪結(jié)核等。(6)其他因素:是否參與重體力勞動，貧血亦或是營養(yǎng)不良等。

1.3療效評價 對于治愈與否的判定標準〔4〕為：起床活動>1年，或者是工作半年之后，身體情況良好，且體溫正常，有良好食欲；3次以上紅細胞的沉降率處于正常范圍；病患局部未產(chǎn)生明顯癥狀，且無膿腫亦或是竇道，切口處愈合良好；在X線片下表明膿腫消失或者是鈣化，并且植骨已發(fā)生融合，未產(chǎn)生死骨。對于復(fù)發(fā)與否的判定標準為：病患于1年后由于各類原因促使該病于原病灶處復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1SST病患術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic分析 治愈組和復(fù)發(fā)組術(shù)前抗結(jié)核治療時長、其他因素、病灶清除度、其他結(jié)核灶、耐藥情況、制動時長以及術(shù)后規(guī)范性治療等方面數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。分析復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，年齡和性別對SST術(shù)后復(fù)發(fā)無影響；術(shù)前抗結(jié)核治療時長、其他因素、病灶清除度、其他結(jié)核灶、耐藥情況、制動時長以及術(shù)后規(guī)范性治療等方面均對SST術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯影響。見表2。

表1 兩組SST相應(yīng)資料情況對比〔n，(%)〕

表2 SST病患術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic分析

2.2SST病患術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析 實施多因素分析后，于術(shù)前2 w內(nèi)實施抗結(jié)核治療對于SST復(fù)發(fā)的危險性為超過2 w治療的4.293倍，且病灶清除度、其他結(jié)核灶、耐藥情況、制動時長、術(shù)后規(guī)范性治療、其他因素均可作為SST于術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性因素。見表3。

表3 SST病患術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

3 討 論

SST為全身性病癥的一種局部性部分，近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，多發(fā)于欠發(fā)達區(qū)域。老年人或免疫力低下者易患該病。且其具有較高發(fā)病率以及截癱率，嚴重者甚至?xí)l(fā)死亡，對病患生命健康產(chǎn)生極大影響。本研究結(jié)果與許建中〔5〕報道一致，表明在術(shù)前抗結(jié)核治療時長，其他因素，病灶清除度，其他結(jié)核灶，耐藥情況，制動時長，以及術(shù)后規(guī)范性治療，因素均可對SST術(shù)后的復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯影響。這可能和下列因素有關(guān)。

對于SST治療，藥物治療必不可少，但手術(shù)治療為主要方式。例如當病患出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，有較大膿腫或形成死骨，并且神經(jīng)脊髓受到壓迫等癥狀時，不可僅依靠化療治療，采取手術(shù)治療非常重要。有報道〔6〕表明，手術(shù)前病患需接受4 w以上抗結(jié)核規(guī)范性治療為宜，此類觀點受到部分同行認可。但也有專家〔7〕認為術(shù)前經(jīng)過2 w抗結(jié)核相關(guān)治療，減輕中毒病癥后進行手術(shù)治療相對較安全且可提早消除病患病痛，并減輕病患經(jīng)濟負擔。本文研究建議術(shù)前依據(jù)紅細胞的沉降率動態(tài)變化，合理調(diào)整藥物種類進行抗結(jié)核治療。有報道〔8〕表明，運用傳統(tǒng)方式清除病灶，術(shù)后SST有較高的復(fù)發(fā)率。因此可采用前路手術(shù)，通過開胸和胸膜外，以及腹膜外等途徑，可徹底清除病灶。同時，有必要將部分已病變椎體進行切除，植骨融合于骨缺損處，可降低術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)概率。因此對病灶清除度實施徹底與否顯得尤為重要。應(yīng)制造理想植骨床，并將膿腫、死骨等徹底清除，引流膿液，并且創(chuàng)面需刮至點狀出血。用干紗布擦拭較大冷膿腫壁，可達到去除膿苔壞死組織效果〔9〕。此外還應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，減少細菌量。

術(shù)后規(guī)范性治療對于SST非常重要，其中主要涉及化療措施，可根據(jù)時間分為標準化療、短程化療。標準化療時間長，用藥多，患者難堅持，但其療效好，復(fù)發(fā)率低。短程化療可大大縮短化療時間，但在骨科臨床應(yīng)用上，時間較短。更有報道〔10〕認為短程化療是形成耐藥菌株最為重要的一類因素，但仍需做更深一步驗證。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后規(guī)范性治療以及耐藥情況兩者均會影響SST復(fù)發(fā)率。此外，有學(xué)者認為，其他結(jié)核灶以及其他因素亦會影響SST術(shù)后復(fù)發(fā)率。前者伴隨結(jié)核菌經(jīng)淋巴和血液等途徑感染脊柱，亦可對其他部位造成感染。SST膿腫流注也可使周圍組織感染結(jié)核，尤其是病患免疫力較為低下時，可能會產(chǎn)生多部位結(jié)核，因此復(fù)發(fā)率較高。而其他因素主要涉及老年人群免疫力較低，貧血及營養(yǎng)不良時機體條件較差，也增加復(fù)發(fā)可能，這與本文分析一致。在制動時長方面，由于實施病灶清除以及植骨融合時往往行內(nèi)固定處理，通常以3個月為宜〔11〕。本文研究表明，制動時長也會影響到SST術(shù)后復(fù)發(fā)率。以上各方面因素均體現(xiàn)和SST復(fù)發(fā)呈相關(guān)性聯(lián)系，但仍值得以大樣本進行深入研究。

4 參考文獻

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