急性老年危重支氣管哮喘患者應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式救治的效果

于義哉 馮永進(jìn)

(酒泉市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 酒泉 735000)

提高老年支氣管哮喘患者救治成功的關(guān)鍵在于危重癥哮喘的治療，機(jī)械通氣(MV)支持是最關(guān)鍵的治療措施〔1〕。已有壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)作為新的MV模式在急性老年危重支氣管哮喘患者應(yīng)用的報(bào)道〔2〕。本研究觀察PRVC模式治療急性老年危重支氣管哮喘患者的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 急性老年危重支氣管哮喘患者40例，均符合文獻(xiàn)〔3〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男26例，女14例，年齡63～78〔平均(67.4±2.5)〕歲；病程22～45年，平均(39.6±1.6)年；急性加重時(shí)間5～22 h，平均(9.5 ±4.0)h。均有呼吸急促或極度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音或呼吸音減弱，話不成句或不能說話，動(dòng)脈血?dú)夥治觥睞BG，包括pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧分碳分壓(PaCO2)〕均出現(xiàn)低氧血癥，部分患者伴有呼吸性酸中毒，15例出現(xiàn)意識(shí)模糊。隨機(jī)分為A組(20例)和B組(20例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2方法 ①一般治療：所有患者收入重癥監(jiān)護(hù)室，予心電、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，控制感染，應(yīng)用支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素等。②MV治療：40例患者在以上綜合治療的同時(shí)，給予經(jīng)口(鼻)氣管插管接呼吸機(jī)，A組予PRVC模式，B組采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，兩組設(shè)置潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率15～25次/min，PSV 12 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4 cmH2O。在氣管插管及機(jī)械通氣的早期，煩躁、不合作的患者，短時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖、異丙酚等，以避免呼吸機(jī)對抗。③脫機(jī)待患者神志清晰，呼吸困難消失，自主呼吸及生命體征穩(wěn)定，ABG 在正常范圍，可以脫機(jī)。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組MV前、后4 h及24 h的生命體征，ABG，呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道峰壓(PIP)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)，MV時(shí)間，住ICU時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后ABG、呼吸力學(xué)變化 在MV治療后4、24 h，兩組ABGs均有明顯改善(P<0.01)，A組的呼吸力學(xué)指標(biāo)在MV治療后4、24 h較MV前及同時(shí)間段B組有明顯改善(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者M(jìn)V前后ABG、呼吸力學(xué)比較

2.2MV時(shí)間 A組MV時(shí)間〔25～71 h，平均(47±19)h〕明顯短于B組〔31～82 h，平均(59±20)h〕(P<0.05)。

2.3住ICU時(shí)間 A組住ICU時(shí)間〔64～113 h，平均(88±17)h〕，明顯短于B組〔79～141 h，平均(106±23)h〕(P<0.05)。

3 討 論

大部分支氣管哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)解痙平喘等治療后，病情可緩解，但部分急性老年危重支氣管哮喘患者因基礎(chǔ)狀況較差、并發(fā)癥較多，經(jīng)上述治療后，病情仍得不到緩解，并出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥及呼吸肌疲勞，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，此時(shí)必須依靠MV才能成功搶救。傳統(tǒng)MV治療時(shí)常因考慮患者氣道阻力升高，而采取較大潮氣量以及較高吸氣壓力支持等方式以期減少氣流阻力及呼吸功的消耗，但這樣做可能增加了氣壓傷的危險(xiǎn)性，造成肺泡、微血管機(jī)械性損傷，并可能造成過度肺充氣，引起血流動(dòng)力學(xué)干擾〔4，5〕。臨床醫(yī)師能否在運(yùn)用MV時(shí)最大限度保護(hù)老年危重哮喘患者的肺組織是達(dá)到較好治療目標(biāo)及取得理想預(yù)后的重要影響因素。

PRVC獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動(dòng)連續(xù)測定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣時(shí)的吸氣壓力水平，使氣道壓力盡可能降低，以減少正壓機(jī)械通氣的氣壓損傷〔6，7〕。另外PRVC的吸氣流速波形為減速波形，當(dāng)氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)，減速波的應(yīng)用使層流成分增多，減少了壓力消耗，故PRVC維持相同潮氣量所需壓力較低。本研究表明PRVC在有效治療重癥哮喘的同時(shí)還能起到減少氣壓傷發(fā)生的作用，符合老年哮喘患者肺保護(hù)性通氣的策略，可能對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

4 參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003；26(3)：132-8.

2劉 莉，羅 晨，周 輝，等.氣管插管輔助利多卡因治療危重支氣管哮喘患者28例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(22)：4445-6.

3Rathaus V，Shapiro M，Grunebaum M，etal.Enlarged mesenteric lymph nodes in asymptomatic children：the value of the finding in various imaging modalities〔J〕.Br J Radiol，2007；78(1)：30-3.

4Watanabe R，Shirai T，Tajima Y，etal.Pregnancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura with anti-centromere antibody-positive Raynaud's Syndrome〔J〕.Intern Med，2010；49(12):1229-32.

5蔣云秋，張紅萍，王 蕾，等. 老年支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012；11(2)：207-10.

6Young SK，Al-Mondhiry HA，Vaida SJ，etal.Successful use of argatroban during the third trimester of pregnancy: case report and review of the literature〔J〕.Pharmacotherapy，2008；28(12):1531-6.

7冷蓓崢，施勁東，邵 川，等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣對高齡老年慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(14)：2649-51.