早期康復(fù)對老年人工股骨頭置換術(shù)后患者患肢功能恢復(fù)的促進(jìn)效果

馬 壯 陳榮瑩 白莉莉 曾祥一

(遼寧醫(yī)學(xué)院體育教研部,遼寧 錦州 121000)

隨著老齡化加劇，股骨頸骨折發(fā)生率逐漸增高〔1〕。人工股骨頭置換術(shù)(AFHR)是老年股骨頸骨折及股骨頭壞死治療的主要方法，可有效減小患者疼痛，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能有重要意義〔2〕。但AFHR術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練對手術(shù)的成功與否尤為重要，本組研究對行AFHR手術(shù)的股骨頸骨折病例術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年3月至2012年3月于本院行AFHR術(shù)的老年病例131例，男75例，女56例。隨機(jī)分為對照組55例，觀察組76例。觀察組男41例，女35例，年齡60～69〔平均(67.4±7.2)〕歲，其中左側(cè)/右側(cè)股骨頸骨折分別有40例、36例；新鮮/陳舊性骨折分別42例、34例；按Garden分中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為8例、42例、26例；對照組男34例，女21例，年齡61～69〔平均(66.2±6.7)〕歲，其中左側(cè)/右側(cè)股骨頸骨折分別29例、26例；新鮮/陳舊性骨折分別30例、25例；按Garden分中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為10例、26例、19例。兩組患者均存在程度不等的內(nèi)科病如冠心病、糖尿病、高血壓及慢性支氣管炎。入院后兩組均經(jīng)內(nèi)科牽引治療。手術(shù)均取髖后外側(cè)切口，以骨水泥型雙動(dòng)人工股骨頭置換。兩組性別比例、平均年齡、股骨頸骨折位置及分型等一般資料差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組應(yīng)用常規(guī)的骨科護(hù)理模式，觀察組同時(shí)應(yīng)用康復(fù)護(hù)理及肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.1心理康復(fù) (1)同患者交流注意應(yīng)言語親切、態(tài)度和藹。(2)采用通俗語言向患者說明手術(shù)方式及之前類似手術(shù)病例，給予患者鼓勵(lì)，同時(shí)也消除老年人對疾病恐懼緊張心理。(3)教育患者及家屬，使其充分認(rèn)識(shí)到早期接受治療、康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練重要性，提供同類型患者相互交流機(jī)會(huì)，增強(qiáng)治愈信心〔3,4〕。

1.2.2飲食指導(dǎo) 術(shù)后部分患者因臥床而不適應(yīng)于床上大小便，故不愿意多飲水、進(jìn)食，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥如肺部及尿路感染、營養(yǎng)不良、便秘等。本組中的飲食教育包括：(1)鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防便秘及泌尿系感染〔5〕。(2)蛋白質(zhì)是修復(fù)創(chuàng)傷的物質(zhì)基礎(chǔ)，日蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)4～6 g/kg。因此，應(yīng)補(bǔ)充充足的瘦肉、魚肉、大豆等動(dòng)植物蛋白，如骨折早期可多食黃鱔、黑魚、豬肉、甲魚等〔6〕，但骨折早期應(yīng)避免過量食用骨頭湯，以免影響食欲〔7〕。此外，維C對膠原蛋白生長有促進(jìn)作用，因此應(yīng)多補(bǔ)充水果、綠葉蔬菜。骨折中后期，應(yīng)多補(bǔ)充鈣、鋅、磷、維生素C等與骨折修復(fù)密切相關(guān)的營養(yǎng)素，包括奶、芹菜、豆類、海帶等鈣含量較高食物，谷類等磷含量較高食物，牛肉、羊肉、牡蠣、核桃等鋅含量較高的食物，新鮮水果蔬菜等維C含量較高的食物。

1.2.3術(shù)后并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理 ①壓瘡的護(hù)理：患者術(shù)后宜臥氣墊床，每間隔約2 h協(xié)助其翻身1次，并按摩骨突出部以改善血運(yùn)，更換床單時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚，本組中無1例發(fā)生壓瘡〔8〕。②排尿困難者的護(hù)理：因術(shù)后切口疼痛，臥位患者多不習(xí)慣，易出現(xiàn)尿潴留。前期以流水聲進(jìn)行誘導(dǎo)；必要可置導(dǎo)尿管使引流通暢，尿道口護(hù)理2次/d，自主排尿恢復(fù)后盡快拔管。③便秘：因老年患者的活動(dòng)量小、臥床時(shí)間長，降低了腸蠕動(dòng)速度及術(shù)后床上排便不習(xí)慣等因素易致術(shù)后便秘。因此，可訓(xùn)練患者進(jìn)行床上排便。術(shù)后次日即可取半坐臥位，鼓勵(lì)其多食用富含纖維素食物，必要時(shí)灌腸〔9〕。④深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理：AFHR術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率甚至高度40%，術(shù)后患者應(yīng)抬高30°，取外展中立位，并做腿部肌肉的主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)，加速靜脈、淋巴回流。盡量不使用止血藥，如凝血功能正常，可于腹壁皮下注射低分子肝素鈣。同時(shí)需密切關(guān)注術(shù)肢腫脹、疼痛、發(fā)紺等癥狀，如有應(yīng)盡快報(bào)告醫(yī)生。⑤防止髖關(guān)節(jié)脫位及感染：肢體位置對術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位有重要意義，應(yīng)取外展中立位，抬高患肢利靜脈回流，禁過度屈曲或內(nèi)收。AFHR手術(shù)切口深、創(chuàng)傷大、創(chuàng)腔滲血多，可于腔內(nèi)置負(fù)壓連續(xù)引流2～3 d，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，若不暢應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防感染〔10〕。

1.2.4指導(dǎo)功能鍛煉 ①AFHR術(shù)后患肢外展25°左右，6 h后即可行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背屈運(yùn)動(dòng)鍛煉，10次/min，10～20 min/次，6次/d，加速下肢血液的回流，降低深靜脈血栓概率，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)深呼吸練習(xí)。②術(shù)后次日將病床搖升約30°，行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，行股二頭肌、股四頭肌聯(lián)合臀大肌的長收縮運(yùn)動(dòng)，每次收縮過程持續(xù)10 s，放松5 s，3 min/次，3次/d，以維持肌肉的張力。髖膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25°，膝為40°，逐步增加活動(dòng)次數(shù)〔11〕。③術(shù)后第3天病床搖長至60°，髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)由起初的被動(dòng)、輔助練習(xí)至部分主動(dòng)及完全主動(dòng)過渡。輔助患肢直腿、抬高練習(xí)，可增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈和股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后4～14 d，患者一般會(huì)暫停輸液，康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在肌力鍛煉及提高增加關(guān)節(jié)活動(dòng)量上，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲幅度可達(dá)70°～90°，外展1°，外旋10°〔12〕。④AFHR術(shù)后第3周時(shí)傷口已愈合拆線，此時(shí)可行如下康復(fù)鍛煉：增強(qiáng)股四頭肌康復(fù)鍛煉活動(dòng)量，從臥位至依靠雙手支撐坐起(幅度<90°)；臀部移動(dòng)至健側(cè)床邊，健側(cè)下肢先離床著地，由護(hù)士協(xié)助患側(cè)下肢著地，之后雙手拄拐杖后著地，下床后可持拐站立停5～10 min，待慢慢適應(yīng)后于室內(nèi)散步行走，活動(dòng)量的增大需循序漸進(jìn)，患肢不宜負(fù)重行走，先邁健肢，再患肢，護(hù)理人員及家屬應(yīng)注意保護(hù)，避免摔倒。⑤術(shù)后第4周至3個(gè)月，可開展日常生活功能康復(fù)訓(xùn)練〔13〕，指導(dǎo)患者練習(xí)自主如廁、坐車、穿脫鞋襪、上下樓梯，沒有接受大轉(zhuǎn)子切骨的病例，可于6 w時(shí)嘗試棄拐行走。囑患者定期復(fù)查，為回歸社會(huì)準(zhǔn)備。

1.2.5出院指導(dǎo) 術(shù)后3～6個(gè)月一般不能行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、外展、外旋及髖關(guān)節(jié)過度屈曲等異常動(dòng)作(如患腿放于健腿上)，日常生活中也需注意“三不”規(guī)范〔14〕：不坐軟沙發(fā)、矮凳子，不蹺“二郎腿”，不過度向前彎腰及側(cè)身彎腰，以避免發(fā)生關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。堅(jiān)持循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量、采取正確的功能鍛煉方式，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁髖關(guān)節(jié)屈曲度超90°，定期復(fù)查，如出現(xiàn)不適或異常應(yīng)及時(shí)就診。

1.3療效評(píng)估〔15〕優(yōu)：髖部未感自覺疼痛，活動(dòng)無障礙，生活自理能力完全恢復(fù)至傷前水平；良：髖部偶有疼痛出現(xiàn)，活動(dòng)中須依靠扶手杖，生活基本可自理；可：髖部中度疼痛，生活無法自理，行動(dòng)須依靠攙扶；差：髖部嚴(yán)重疼痛，生活無法自理，無法下床活動(dòng)。兩組均門診復(fù)查、定期隨訪，無脫落，平均隨訪時(shí)間為(36.5±12.6)個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理效果比較 開展早期康復(fù)護(hù)理及鍛煉的觀察組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)、良率顯著高于對照組；觀察組術(shù)后恢復(fù)情況差的比例顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果對比〔n(%)〕

2.2兩組并發(fā)癥及平均住院時(shí)間對比 兩組術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、深靜脈血栓、肺部感染及假體脫位等，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組平均住院時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕及住院時(shí)間比較

3 討 論

股骨頸骨折多發(fā)生于65歲以上老年人中，患者常合并心臟病、高血壓及糖尿病等癥，且部分患者本身就因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱、身體協(xié)調(diào)能力差及行動(dòng)不便而引起。近年來，AFHR已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折的一種安全、有效的方法，術(shù)前、術(shù)后有計(jì)劃地開展康復(fù)護(hù)理，進(jìn)行針對性健康教育，不僅能夠避免因長期臥床造成各種并發(fā)癥如壓瘡、深靜脈血栓形成、肺炎等的發(fā)生，而且術(shù)后患者通過正確、有效地康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理可達(dá)到早期負(fù)重，大大緩解了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了病人生活質(zhì)量。

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